Приложение N 1. Путевка в дом ребенка

                                               Приложение N 1

                                               к Порядку приема детей

                                               в дома ребенка и выписки из него

                             Путевка в дом ребенка

     Главному врачу ___________________________________________________________

                                    (наименование дома ребенка)

     Адрес дома ребенка _______________________________________________________

     Фамилия, имя, отчество ребенка ___________________________________________

     Дата рождения ____________________________________________________________

     Основание ________________________________________________________________

                    (дата, N постановления или распоряжения органа местного

                                       самоуправления)

     Подпись лица, ответственного за выдачу путевки   _________________________

                                                      _________________________

                                                                (ФИО#)

     Дата выдачи ______________________________________________________________

     Печать

-------------------------------------------------------------------------------

     ______________________________________________________________________

     Корешок путевки в дом ребенка (возвращается в орган, выдавший  путевку,  в

3-дневный срок после поступления ребенка)

     Дата поступления ребенка _________________________________________________

     Дефекты направления ______________________________________________________

     Руководитель дома ребенка ___________________________________

                                      (Ф.И.О., подпись)

     Печать учреждения