Приложение N 2. Квалификационный лист

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к Положению о порядке получения

квалификационных категорий специалистами

с медицинским и фармацевтическим образованием,

работающими в системе здравоохранения

Республики Башкортостан

Наименование учреждения _______________________________

Специальность _________________________________________

                             Квалификационный лист                       

      1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________

_________________________________________________________________________

      2. Год рождения _____________________ 3. Пол ______________________

      4. Сведения об образовании ________________________________________

_________________________________________________________________________

    (учебное заведение, год окончания) (специальность по образованию,

                       N диплома, дата выдачи)

      5. Сведения  о  послевузовском  и  дополнительном  профессиональном

образовании (интернатура, клиническая ординатура, аспирантура,  повышение

квалификации)

Вид образования	Год обучения	Место обучения	Названия цикла, курса обучения
интернатура

      6. Работа по окончании вуза (по записям трудовой книжки и  справкам

о совместительстве):

      с ___________ по ____________ _____________________________________

                                     (должность, наименование учреждения,

                                                 местонахождение)

      с ___________ по ____________ _____________________________________

      с ___________ по ____________ _____________________________________

      с ___________ по ____________ _____________________________________

      с ___________ по ____________ _____________________________________

      с ___________ по ____________ _____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                          Подпись работника кадровой службы и печать O.K.

      7. Стаж работы в учреждениях здравоохранения ________ лет.

      8. Специальность ____________________________________

                              (по профилю аттестации)

      9. Стаж работы по данной специальности ________________ лет.

      10. Другие специальности __________ Стаж работы _____________ лет.

      11. Квалификационная категория по аттестуемой специальности

_________________________________________________________________________

                    (указать имеющуюся, год присвоения)

      12. Квалификационные категории по другим специальностям:

_________________________________________________________________________

      13. Ученая степень ________________________________________________

                                     (год присвоения, N диплома)

      14. Ученое звание _________________________________________________

                                     (год присвоения, N диплома)

      15. Научные труды (печатные) ______________________________________

                                   (количество статей, монографий и т.д.)

      16. Изобретения, рационализаторские предложения, патенты

_________________________________________________________________________

            (регистрационные номера удостоверений, даты выдачи)

      17. Знание иностранного языка _____________________________________

      18. Почетные звания _______________________________________________

      19. Служебный адрес, телефон ______________________________________

      20. Домашний адрес, сот. телефон __________________________________

      21. E-mail:

      22. Характеристика   на  специалиста (результативность деятельности

специалиста,  деловые  и  профессиональные   качества:   ответственность,

требовательность, объемы и  уровень  умений,  практических навыков и др.;

врачебные ошибки, приведшие к  нежелательным   последствиям,   знание   и

использование деонтологических  принципов,   повышение   профессиональной

компетенции, использование на практике современных достижений медицины  и

т.д. Разделы специальности, методы, методики, которыми специалист владеет

в совершенстве,  уникальные   методы,   приемы,   технологии,   освоенные

специалистом и т.п.):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Руководитель организации ______________________

_______________________________

          (подпись)                              (фамилия, имя, отчество)

Место печати

      23. Заключение  и  оценка специалиста экспертной группы по отчету о

профессиональной деятельности специалиста, проходящего   квалификационный

экзамен (врача/медсестры):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________ _______________________________________

       (подпись специалиста)        (фамилия, имя, отчество, должность)

      24. Результаты тестирования:

      24а. Наименование тестовой программы ______________________________

      24б. Результаты по тестовым заданиям _______________%______________

      25. Результаты собеседования по специальности _____________________

      25а. Рекомендации экспертной группы:

      а) соответствует _________________________________ квалификационной

                                (указать какой)

категории

      б) не соответствует квалификационной категории ____________________

      26. Заключение аттестационной комиссии:

      26.1. Присвоить ________________________ квалификационную категорию

                           (указать какую)

по специальности ________________________________________________________

                                     (указать какой)

      26.2. Подтвердить ______________________ квалификационную категорию

                           (указать какую)

по специальности ________________________________________________________

                                     (указать какой)

      26.3. Снять ____________________________ квалификационную категорию

по специальности ________________________________________________________

      26.4. Отказать  в   присвоении   (подтверждении)   квалификационной

категории ____________________

            (указать какой)

      27. Специалисту ___________________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество, должность)

      Выдано удостоверение N _____________________

о присвоении (подтверждении) _________________ квалификационной категории

                              (указать какой)

по специальности ________________________________________________________

                                       (указать какой)

                "________" ______________ 20 _____ г.

     (дата выдачи документа о присвоении квалификационной категории)

Ответственный секретарь ________________________________