Приложение N 2. Квалификационный лист

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к Положению о порядке получения

квалификационных категорий

медицинскими и фармацевтическими

работниками в системе здравоохранения

Республики Башкортостан

Наименование учреждения _________________________

Специальность ___________________________________

                       Квалификационный лист

     1. Фамилия, имя, отчество __________________________________________

     ____________________________________________________________________

     2. Год рождения ____________________ 3. Пол ________________________

     4. Сведения об образовании _________________________________________

     ____________________________________________________________________

     (учебное  заведение, год окончания) (специальность по образованию, N

                                               диплома, дата выдачи)

     5.  Сведения  о  послевузовском  и  дополнительном  профессиональном

образовании  (интернатура, клиническая ординатура, аспирантура, повышение

квалификации)

Вид образования	Год обучения	Место обучения	Названия цикла, курса обучения
интернатура

     6.  Работа  по окончании вуза (по записям трудовой книжки и справкам

о совместительстве):

     с _______________ по ____________ ____________________________

     (должность, наименование учреждения, местонахождение)

     с _______________ по ____________ ____________________________

     с _______________ по ____________ ____________________________

     с _______________ по ____________ ____________________________

     с _______________ по ____________ ____________________________

     с _______________ по ____________ ____________________________

     ____________________________________________________________

     ____________________________________________________________

     ____________________________________________________________

     ____________________________________________________________

     ____________________________________________________________

     Подпись работника кадровой службы и печать O.K.

     7. Стаж работы в учреждениях здравоохранения __________ лет.

     8. Специальность ____________________________________________

     (по профилю аттестации)

     9. Стаж работы по данной специальности ____________________ лет.

     10.  Другие специальности ___________________ Стаж работы __________

лет.

     11. Квалификационная категория по аттестуемой специальности

     ____________________________________________________________

     (указать имеющуюся, год присвоения)

     12. Квалификационные категории по другим специальностям:

     __________________________________________________________

     13. Ученая степень _________________________________________

     (год присвоения, N диплома)

     14. Ученое звание __________________________________________

     (год присвоения, N диплома)

     15. Научные труды (печатные) ________________________________

     (количество статей, монографий и т.д.)

     16. Изобретения, рационализаторские предложения, патенты

     __________________________________________________________

     (регистрационные номера удостоверений, даты выдачи)

     17. Знание иностранного языка ______________________________

     18. Почетные звания _______________________________________

     19. Служебный адрес, телефон ______________________________

     20. Домашний адрес, сот. телефон ___________________________

     21. E-mail:

     22.  Характеристика  на  Специалиста  (результативность деятельности

специалиста,    деловые  и  профессиональные  качества:  ответственность,

требовательность,  объемы  и  уровень умений, практических навыков и др.;

врачебные  ошибки,  приведшие  к  нежелательным  последствиям,  знание  и

использование   деонтологических  принципов,  повышение  профессиональной

компетенции,  использование на практике современных достижений медицины и

т.д.    Разделы  специальности,  методы,  методики,  которыми  специалист

владеет  в  совершенстве, уникальные методы, приемы, технологии освоенные

специалистом и т.п.):

     __________________________________________________________

     __________________________________________________________

     __________________________________________________________

     __________________________________________________________

     __________________________________________________________

     __________________________________________________________

     __________________________________________________________

     __________________________________________________________

     __________________________________________________________

     __________________________________________________________

Руководитель организации __________________

                ___________________________

                         (подпись)               (фамилия, имя, отчество)

     Место печати

     23.  Заключение  и  оценка специалиста экспертной группы по отчету о

профессиональной  деятельности  специалиста, проходящего квалификационный

экзамен (врача/медсестры):

     ________________________________________________________

     ________________________________________________________

     ________________________________________________________

     ________________________________________________________

     ________________________________________________________

     ________________________________________________________

_________________________             ___________________________________

   подпись специалиста)               (фамилия, имя, отчество, должность)

     24. Результаты тестирования:

     24а. Наименование тестовой программы ________________________

     24б.    Результаты    по    тестовым    заданиям  _________________%

________________

     25. Результаты собеседования по специальности _________________

     25а. Рекомендации экспертной группы:

     а) соответствует __________________ квалификационной категории

                       (указать какой)

     б) не соответствует квалификационной категории _____________________

     26. Заключение аттестационной комиссии:

     26.1. Присвоить _________________________ квалификационную категорию

                         (указать какую)

     по специальности _________________________________________

                                     (указать какой)

     26.2.    Подтвердить    ________________________    квалификационную

категорию

     (указать какую)

     по специальности ______________________________________________

                                        (указать какой)

     26.3.  Снять _________________________ квалификационную категорию по

специальности ____________________________________________________

     26.4.    Отказать   в  присвоении  (подтверждении)  квалификационной

категории

     _____________________________________________ (указать какой)

     по специальности _______________________________________

                                 (указать какой)

     27. Специалисту ________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество)

     Выдано удостоверение N _______________

     о  присвоении  (подтверждении)  __________________  квалификационной

                                      (указать какой)

категории

     по специальности ___________________________________________

                                   (указать какой)

     "__" ______________ 20__ г.

     (дата выдачи документа о присвоении квалификационной категории)

     Ответственный секретарь ________________________