Приложение N 3. Представление к награждению физических лиц ведомственными наградами Государственной инспекции по надзору за техническим состоянием самоходных машин и других видов техники Республики Башкортостан

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3

к приказу Государственной инспекции

по надзору за техническим состоянием

самоходных машин и других видов техники

Республики Башкортостан

от 21 ноября 2011 г. N 589

                                              ___________________________

                                              ___________________________

                                              (вид ведомственной награды)

                                                Государственной инспекции

                                                по надзору за техническим

                                              состоянием самоходных машин

                                                   и других видов техники

                                                  Республики Башкортостан

                              Представление

             к награждению физических лиц ведомственными наградами

         Государственной инспекции по надзору за техническим состоянием

         самоходных машин и других видов техники Республики Башкортостан

     Фамилия, имя, отчество _____________________________________________

     Должность, место работы, службы ____________________________________

                                  (указать точное наименование инспекции,

                                      другого подразделения предприятия,

_________________________________________________________________________

          объединения, учреждения, организации, министерства,

                 государственного комитета, ведомства)

     Дата и место рождения ______________________________________________

     Образование ________________________________________________________

     Ученая степень, ученое звание, специальное звание __________________

     Какими  государственными  и  ведомственными  наградами  награжден(а)

и дата награждения: _____________________________________________________

     Домашний адрес: ____________________________________________________

     Общий стаж работы ______________ Стаж работы в отрасли _____________

     Стаж работы в данном коллективе: ___________________________________

     Характеристика  (с  указанием  конкретных   заслуг   представляемого

к награде)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________   _____________   ______________________

   (должность лица, вносящего        (подпись)      (фамилия и инициалы)

         представление)

"____" ______________ 201__ г.

Согласовано (в случае необходимости)

________________________________   _____________   ______________________

   (должность лица, вносящего        (подпись)      (фамилия и инициалы)

         представление)

"____" ______________ 201__ г.