Приложение N 2. Заявка на использование объекта

Приложение N 2

к Административному регламенту

"Предоставление муниципального недвижимого

имущества городского округа город Стерлитамак

Республики Башкортостан в аренду,

безвозмездное пользование,

доверительное управление"

                                  Заявка                                 

       на ________________________________________________________

1. Данные о заявителе ___________________________________________________

       (заполняются на основании правоустанавливающих документов:

                          Устав, Положение и др.)

ИНН

Полное наименование _________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________

Юридический адрес: индекс __________город ___________ район ______________________________ улица ________________________________________дом _______ корпус _______ квартира _______ телефон ___________________________________ факс _______________________________________

Почтовый адрес: г.___, индекс__________город___________район____________________________ улица ________________________________________дом _______ корпус _______ квартира _______

2. Данные об объекте нежилого фонда по техническому паспорту N _________________________

Вид использования:

Аренда

Дов. управл.

Безвозм.

Местоположение объекта: улица __________________________ дом_______ корпус____ N подъезда____ код подъезда__________ (для подвалов, п/подвалов) Район___________________________

Характеристика объекта:______________________________________________________ (отдельно стоящее, встроенно-пристроенное, этаж, подвал, полуподвал, чердак)

Для использования под: ______________________________________________________

Общая испрашиваемая площадь:

кв. м, в том числе (при нескольких видах использов.)

____________________________

кв. м

____________________________

кв. м

____________________________

кв. м

Испрашиваемый срок использования объекта:

лет (года)

3. Отметки исполнителей

4. Банковские реквизиты заявителя

Наименование банка ____________________________________________________________________

Расчетный счет

Корр. счет

БИК

5. (Заполняется субъектами малого и среднего предпринимательства)

Количество учредителей:

Из них:

Физ. лица -

доля, %

Юр. лица -

доля, %

Среднесписочная численность сотрудников за 2 предшествующих календарных года:

20_____г.

20_____ г.

Выручка от реализации продукции (товаров, работ, услуг) за 2 предшествующих календарных года:

20_____г.

20_____ г.

7. Заявитель

_____________________________________________

____________________________

должность, Ф.И.О. руководителя полностью

подпись

"_____" _____________________ 20__ г.

М.П.