Приложение N 1. Заявление о согласии на обработку персональных данных

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к приказу Министерства

здравоохранения

Республики Башкортостан

от 16 мая 2012 г. N 1312-Д

                                                      Форма предусмотрена

                                         Программно-аппаратным комплексом

                                               Минздравсоцразвития России

                                                     "Система мониторинга

                                            санаторно-курортного лечения"

Форма N 1-СКЛ

                 В Министерство здравоохранения Республики

          Заявление о согласии на обработку персональных данных

     Я, _________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

     даю  согласие  Министерству  здравоохранения Республики Башкортостан

на  обработку и использование данных, содержащихся в настоящем заявлении,

с  целью  организации  оказания  санаторно-курортного  лечения  мне/моему

ребенку/др.

_________________________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

     Сведения обо мне/моем ребенке/др.:

     1. Дата рождения ___________________________________________________

(число, месяц, год)

     2. Пол ______ мужской, _______ женский

     3. Документ, удостоверяющий  личность:  паспорт РФ,   свидетельство

о рождении, _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (серия и номер документа, кем и когда выдан)

     4. Адрес по месту регистрации ______________________________________

                                    (почтовый адрес по месту регистрации)

     5. Адрес фактического проживания

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (почтовый адрес фактического проживания, контактный телефон)

     6. Наименование страховой компании, серия и N страхового полиса

обязательного медицинского страхования (при наличии)

_________________________________________________________________________

     7.  Страховой   номер   индивидуального   лицевого  счета  (СНИЛС)

(при наличии)

_________________________________________________________________________

     8. Номер  документа   гражданина,  пострадавшего  от  радиационного

воздействия и подвергшегося радиационному облучению

_________________________________________________________________________

     Примечание:пункты с 8 по 11 заполняются в том случае, если заявление

заполняет законный представитель гражданина Российской Федерации.

     9. Сведения о законном представителе/родителе

_________________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

             (почтовый адрес места жительства, пребывания,

                    фактического проживания, телефон)

     10. Дата рождения законного представителя __________________________

                                                     (число, месяц, год)

     11. Документ, удостоверяющий личность законного представителя

_________________________________________________________________________

       (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

     12. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя

_________________________________________________________________________

       (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

          Об  ответственности  за  достоверность  представленных сведений

предупрежден (предупреждена) (нужное подчеркнуть).

     На  передачу лично мне сведений о дате заезда в СКУ и иных данных по

телефонам,    указанным    в    заявлении,  согласен  (согласна)  (нужное

подчеркнуть).

		(Подпись)

     Данные,  указанные   в   заявлении,   соответствуют  представленным

документам.

     Заявление и документы гражданина (гражданки) _______________________

     зарегистрированы ___________________________________________________

                                 (N Заявки на оказание СКЛ)

     Принял

_________________________________________________________________________

              (дата приема заявления) (подпись специалиста)

_________________________________________________________________________

     Расписка-уведомление

     Заявление и документы гражданина (гражданки) _______________________

     зарегистрированы ___________________________________________________

                                  (N Заявки на оказание СКЛ)

     Принял

_________________________________________________________________________

             (дата приема заявления) (подпись специалиста)