Приложение N 2. Заявка

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к приказу Министерства

здравоохранения

Республики Башкортостан

от 16 мая 2012 г. N 1312-Д

                                                      Схема предусмотрена

                                         Программно-аппаратным комплексом

                                               Минздравсоцразвития России

                                                     "Система мониторинга

                                            санаторно-курортного лечения"

                               Заявка

        ____________________________________________________________

                (наименование муниципального образования)

N п/п	Ф.И.О.	Число, месяц, год рождения	Данные паспорта (свидетельства о рождении)	СНИЛС<*>	Диагноз развернутый и по МКБ-Х	Адрес по прописке и фактического проживания	Номер документа гражданина, пострадавшего от радиационного воздействия и подвергшегося радиационному облучению

<*> СНИЛС - страховой номер индивидуального лицевого счета.