Приложение. Подписной лист

Приложение

к Закону Республики Башкортостан

"О местном референдуме

в Республике Башкортостан"

Подписной лист

     Местный   референдум   муниципального   образования   в   Республике

Башкортостан

_________________________________________________________________________

(наименование муниципального образования, где проводится сбор подписей

_________________________________________________________________________

                  участников местного референдума)

"______"________________ года

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативную группу, выступившую

с инициативой проведения местного  референдума с вопросом (вопросами):

"________________________________________________________________________"

и зарегистрированную ____________________________________________________

                              (наименование   органа,  выдавшего

_________________________________________________________________________

                      регистрационное свидетельство)

Регистрационное свидетельство N ___, выданное "___"___________

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения (в возрасте 18 лет-дополнительно день и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Дата внесения подписи	Подпись
1.
2.
3.

Подписной лист удостоверяю: _____________________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество,

_________________________________________________________________________

адрес места жительства, дата рождения, серия, номер, дата выдачи паспорта

_________________________________________________________________________

         или заменяющего его документа лица, собирающего подписи,

_________________________________________________________________________

         с указанием наименования или кода, выдавшего его органа)

                   ____________________________________

                       (подпись и дата ее внесения)

Уполномоченный представитель инициативной группы: _______________________

                                                     (фамилия,  имя,

_________________________________________________________________________

    отчество, адрес места жительства, дата рождения,  серия, номер,

_________________________________________________________________________

   дата выдачи паспорта или заменяющего его документа уполномоченного

_________________________________________________________________________

представителя инициативной группы по проведению референдума, с указанием

_________________________________________________________________________

               наименования или кода, выдавшего его органа)

                     ______________________________.

                      (подпись и дата ее внесения)