Приложение N 3. Заявка на оформление права безвозмездного пользования государственным (муниципальным) имуществом

Приложение N 3

к постановлению Госкомсобственности

Республики Башкортостан

от 31 мая 2000 г.

N 369

Рег. N _____________

"__"________ 200_ г.

Государственный комитет Республики Башкортостан

по управлению государственной собственностью

Заявка
на оформление права безвозмездного пользования
государственным (муниципальным) имуществом

     Заявитель __________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

                      наименование юридического лица

     Адрес Заявителя:

     Индекс __________ Населенный пункт _________________________________

     Улица __________________________ Дом ___________

     Корпус ________ Квартира ____________

     Телефон ___________ Телефакс _________________

     Учредительные документы ____________________________________________

                                          устав, положение

     утвержден(-о) ______________________________________________________

     ____________________________________________________________________

                                    кем

     "__"________ 199_ г. и зарегистрирован(-о) _________________________

     _____________________________________  решением  (постановлением)  N

     ___________ от "__"________ 199_ г.

     Расчетный счет Заявителя ___________________________________________

                                        номер расчетного счета

     в __________________________________________________________________

                            наименование банка

     корр. счет __________________________ БИК __________________________

     ИНН _______________________ ОКПО _______________ ОКОНХ _____________

     Организационно-правовая форма Заявителя ____________________________

     ____________________________________________________________________

     Прошу принять решение о предоставлении в ___________________________

     ____________________________________________________________________

                         в безвозмездное пользование

     государственного   (муниципального)  имущества,  расположенн___   по

адресу:

     населенный пункт _______________________________________

     район ________________________ квартал _________________

     улица ________________________ дом ______ корпус _______

     на срок __________________

     для использования в целях __________________________________________

     ____________________________________________________________________

                            указать назначение

     Заявитель _____________________     _____________

                Ф.И.О. руководителя         подпись

     Дата "__"________ 200_ г.           М.П.

Приложение к заявке N ________

от "__"________ 200_ г.

на оформление прав пользования

государственным (муниципальным)

имуществом

Перечень
государственного (муниципального) имущества передаваемого
в безвозмездное пользование

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

                       наименование юридического лица

                                     по состоянию на "__"________ 2000 г.

N п/п	Наименование объекта (краткая характерис- тика)	Адрес место- поло- жения	Год ввода, дата пере- дачи	Протя- жен- ность, км	Соору- жения	Балансовая стоимость, руб.	Остаточная стоимость, руб.	При- ме- ча- ние
	Итого:

     *   параметры,   характеризующие   государственное   (муниципальное)

имущество, приведенные в данной таблице,  "заявителем"  могут  изменяться

(при  согласовании  с  ГКС РБ) с целью более точного описания объектов  с

учетом их специфики.

     Заявитель _____________________         _____________

                Ф.И.О. руководителя             подпись

                                             М.П.

     "__"________ 2000 г.