Приложение 5. Подписной лист

Приложение 5
к Кодексу Республики Башкортостан
"О выборах"
(с изменениями от 16 ноября 2007 г.)

                              Подписной лист

        Выборы выборного должностного лица местного самоуправления

                        в Республике Башкортостан

                       "__" ____________ ____ года

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в ________

_________________________________________________________________________

    (наименование выборного должностного лица местного самоуправления)

муниципального образования ______________________________________________

                             (наименование муниципального образования)

_____________________________________ родившегося "__" _________ ____ г.,

(фамилия, имя, отчество выдвигаемого

             кандидата)

работающего ____________________________________________________________,

                 (основное место работы или службы, занимаемая должность;

              в случае отсутствия основного места работы или службы - род

                                                                 занятий)

проживающего в _____________________________________________________ <*>.

               (наименование субъекта  Российской Федерации, район,

               город,  иной  населенный  пункт,  где  находится  место

               жительства кандидата)

N пп	Фамилия, имя, отчество избирателя	Год рождения (в возрасте 18 лет на день голосования - дополнительно день и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись избирателя
1.
2.
3.

Подписной лист удостоверяю: _____________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество, серия, номер и дата

_________________________________________________________________________

      выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина,

   с указанием наименования и кода выдавшего его органа, адрес места

  жительства лица, собиравшего подписи, его подпись и дата ее внесения)

Кандидат: _______________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата

                                 ее внесения)

     ------------------

<*> Примечание. Если кандидат является депутатом и о