Приложение N 1. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

В Администрацию городского округа город Уфа

Республики Башкортостан

                           ______________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество гражданина)

                           дата рождения ________________________________

                           гражданство _____________, пол________________

                           документ, удостоверяющий личность: ___________

                           серия _______________номер____________________

                           выдан ______________года кем _________________

                           ______________________________________________

                                 адрес регистрации по месту жительства

                           ______________________________________________

                           ______________________________________________

                                 адрес фактического места жительства

                           ______________________________________________

                           ______________________________________________

                           контактный телефон ___________________________

                                Заявление

      Прошу поставить мою семью на учет в целях получения в собственность

однократно и бесплатно земельного  участка  в  соответствии  с  п. 4.,  5

ст. 10, 10.1 закона Республики Башкортостан  "О  регулировании  земельных

отношений    в    Республике   Башкортостан"   от   05.01.2004   N   59-з

для индивидуального жилищного строительства в границах городского  округа

город Уфа Республики Башкортостан.

      Члены семьи:

      1._________________________________________

      2. _________________________________________

      3. _________________________________________

      4.__________________________________________

      Правильность  сообщенных  сведений   подтверждаю.   Предупрежден(а)

об ответственности за предоставление ложной  информации  и  недостоверных

документов.

      С Порядком  однократного  и  бесплатного  предоставления  земельных

участков  для  индивидуального   жилищного   строительства   из   земель,

находящихся в муниципальной собственности  городского  округа  город  Уфа

Республики Башкортостан,  а  также  земельных  участков,  государственная

собственность на которые не разграничена, ознакомлен (а).

      Настоящим, я ______________________________________________________

      даю согласие на обработку  и  передачу  моих  персональных  данных,

а  также   членов   моей   семьи   в   уполномоченные   органы   согласно

ФЗ от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".

      Перечень документов, прилагаемых к заявлению:

      1.____________________________________________

      2. ____________________________________________

      Документы, подтверждающие личность и полномочия представителя:

      1. ____________________________________________

      2. ____________________________________________

      Подпись заявителя ______________/_____________(расшифровка подписи)

      Получено "___"_________20__г. в "___" часов "___"минут.

      _____________________________(должность,  фамилия,  инициалы  лица,

принявшего заявление)