Приложение. Талон амбулаторного пациента

_________________________________________                      Приложение

 Наименование учреждения (подразделения)         Медицинская документация

                                                         Форма N 025-12/у

                                                утверждена приказом МЗ РБ

                                             от ________ 2005 г. N ______

                       Талон амбулаторного пациента

                  N медицинской карты _________________

/------------------------------------------------------------------------

|1. Дата     |  |  |  |  |  |  |2. N врачебного участка:  |  |  |  |  |

|------------------+--+--+--+--+--------------------------+--+--+--+--+--

|      СНИЛС(1)    |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

|------------------------------------------------------------------------

|4. ФИО      |

|------------+-----------------------------------------------------------

|5. Пол:     |1 - муж;|2 - жен;|

|------------------------------------------------------------------------

|6. Документ, удостов. личность (название, серия и номер)(2):

|------------------------------------------------------------------------

|7. Страховой полис: серия  |  |  |номер|  |  |  |  |  |  |  |  |Кем выда

|------------------------------------------------------------------------

|

|

|------------------------------------------------------------------------

|Название страховой организации

|------------------------------------------------------------------------

|8. Адрес регистрации по месту жительства(3): 8.1. Почтовый индекс    |

|------------------------------------------------------------------------

|8.3. Город (район)                                 8.4. Населенный пункт

|------------------------------------------------------------------------

|8.6. Улица                                    8.7. Номер дома        8.8

|------------------------------------------------------------------------

|9. Житель:                     1 - город;     2 - село;

|------------------------------------------------------------------------

|10. Социальный статус,   1 - дошкольник;           |              |3 - р

|    занятость            1.1 - организованный      |2 - учится    |4 - н

|                         1.2 - неорганизованный    |              |5 - Б

|------------------------------------------------------------------------

|11. Инвалидность:      1 - I группа;    2 - II группа;   3 - III группа;

|                       6 - установлена впервые в жизни;  7 - снята

|------------------------------------------------------------------------

|12. Вид оплаты:|        |1- ОМС; |        |2 - платные услуги; |

|---------------+-----------------+--------+-----------------------------

|13. Специалист:|код        |  |  |  |  |  |Ф.И.О.:

|------------------------------------------+-----------------------------

|14. Место обслуживания: |1 - поликлиника; |2 - на дому,     в т.ч. 2.1.

|------------------------+-----------------+-----------------------------

|15. Цель посещения:     |1 - заболевание; |2 - профосмотр;  |3 - патрона

|------------------------+-----------------------------------------------

|16. Результат обращения:|а. 1 - выздоровление; 2 - улучшение; - 3 - дина

|                        |б. Направлен на госпитализацию: 1 - в круглосут

|                        |в т.ч. 3.1. - в др. ЛПУ

|                        |в. Оформление документации: 1 - справка; 1.1 -

|                        |лист на МСЭК;

\------------------------------------------------------------------------

                                                      продолжение таблицы

------------------------------------------------------------------------\

|  |  |  |                                                              |

+--+--+--+--------------------------------------------------------------|

|  |  |  |  |3. Код категории льготы:          |  |  |                  |

------------------------------------------------------------------------|

                                                                        |

------------------------------------------------------------------------|

                               |Дата рождения: |  |  |  |  |  |  |  |   |

------------------------------------------------------------------------|

                                                                        |

------------------------------------------------------------------------|

н: |                                                                    |

------------------------------------------------------------------------|

     (название территории, на которой расположена страховая организация)|

                                                                        |

------------------------------------------------------------------------|

                                                                        |

------------------------------------------------------------------------|

|  |  |  |  |  |8.2. Республика (край, область)|                        |

------------------------------------------------------------------------|

 (район города)                        8.5. Тип нас. пункта             |

------------------------------------------------------------------------|

. Корпус дома       8.8а. Буква дома       8.9. Номер квартиры          |

------------------------------------------------------------------------|

                                                                        |

------------------------------------------------------------------------|

аботает     |6 - пенсионер;           |7 - военнослужащий               |

е работает  |                         |                                 |

ОМЖ         |                         |                                 |

------------------------------------------------------------------------|

      4 - ребенок-инвалид;      5 - инвалид с детства;                  |

                                                                        |

------------------------------------------------------------------------|

|3 - ДМС;   |4 - бюджет;    |   5 - прочие                              |

------------------------------------------------------------------------|

                                                                        |

------------------------------------------------------------------------|

- актив; |3 - стационар,     в т.ч. 3.1. - приемный покой     |         |

--------------------------------------------------------------|         |

ж; |4 - диспансерное наблюдение;     |5 - реабилитация;       |         |

--------------------------------------------------------------/         |

мическое наблюдение; 4 - ухудшение; 5 смерть                            |

очный стационар, 2 - в дневной стационар, 3 - на консультацию,          |

                                                                        |

в т.ч. на сан-кур# лечение; 2 - санаторно-курортная карта; 3 - посыльный|

                                                                        |

------------------------------------------------------------------------/

1) - страховой номер индивидуального лицевого счета;

2) - заполняется в соответствии со справочниками программного комплекса "Поликлиника".

                                                        оборотная сторона

/------------------------------------------------------------------------

|17. Дата посещения |Код медицинской услуги (посещения, МЭС)(3)|  УКЛ   |

|-------------------+------------------------------------------+--------+

|                   |                                          |        |

|-------------------+------------------------------------------+--------+

|                   |                                          |        |

|-------------------+------------------------------------------+--------+

|                   |                                          |        |

|-------------------+------------------------------------------+--------+

|                   |                                          |        |

|-------------------+------------------------------------------+--------+

|                   |                                          |        |

|-------------------+------------------------------------------+--------+

|                   |                                          |        |

|-------------------+------------------------------------------+--------+

|                   |                                          |        |

|------------------------------------------------------------------------

|18. Диагноз предварительный  |  |  |  |  |  |  |

|      код МКБ-10             \-----------------/

|------------------------------------------------------------------------

|    Дата регистрации предварительного диагноза:   |  |  |  |  |  |  |

|--------------------------------------------------+--+--+--+------------

|19. Диагноз заключительный    Код МКБ-10 |  |  |  |  |  |  |

|--------------------------------------------------+--+--+--+------------

|    Дата регистрации заключительного диагноза:    |  |  |  |  |  |  |

|------------------------------------------------------------------------

|19а Характер основного заболевания: 1 - острое или хроническое впервые в

|                                    ранее (-)

|------------------------------------------------------------------------

|19б Диспансерный учет:     1 - состоит,       2 - взят,     3 - снят

|------------------------------------------------------------------------

|    Причина снятия:        1 - выздоровление  2 - переезд;  3 - перевод;

|------------------------------------------------------------------------

|20. Травма:  - производственная:   1 - промышленная;   2 - транспортная;

|             - непроизводственная: 6 - бытовая;  7 - уличная;  8 - транс

|                                   11 - прочие

|------------------------------------------------------------------------

|21. Диагноз сопутствующий  Код МКБ-10    |  |  |  |  |  |  |

|------------------------------------------------------------------------

|21а Характер сопутствующего заболевания:    1 - острое или хроническое

|                                            году или ранее (-)

|------------------------------------------------------------------------

|21б Диспансерный учет:    1 - состоит,        2 - взят,     3 - снят

|------------------------------------------------------------------------

|        Причина снятия:   1 - выздоровление;  2 - переезд;  3 - перевод;

|------------------------------------------------------------------------

|22. Диагноз сопутствующий  Код МКБ-10    |  |  |  |  |  |  |

|------------------------------------------------------------------------

|22а Характер сопутствующего заболевания:    1 - острое или хроническое

|                                            году или ранее (-)

|------------------------------------------------------------------------

|22б Диспансерный учет:    1 - состоит,        2 - взят,     3 - снят

|------------------------------------------------------------------------

|        Причина снятия:   1 - выздоровление;  2 - переезд;  3 - перевод;

|------------------------------------------------------------------------

|23. Осложнения основного заболевания   Код МКБ-10 |  |  |  |  |  |  |

|------------------------------------------------------------------------

|    Характер осложнения: 1 - острое или хроническое впервые в жизни уста

|------------------------------------------------------------------------

|24. Документ временной нетрудоспособности:   1 - открыт |  |  |  |  |  |

|------------------------------------------------------------------------

|24а. Причина выдачи: 1 - заболевание;  2 - по уходу;  3 - карантин;  4 -

|------------------------------------------------------------------------

|24б. По уходу:  1 - муж:    2 - жен;     полных лет -

|------------------------------------------------------------------------

|25. Рецептурный бланк

|------------------------------------------------------------------------

|Дата выписки|Серия| N |Код забол-я по МКБ-10|дата постановки на учет(4)|

|------------+-----+---+---------------------+--------------------------+

|            |     |   |  |   |   |.  |   |  |                          |

|------------+-----+---+--+---+---+---+---+--+--------------------------+

|            |     |   |  |   |   |.  |   |  |                          |

|------------+-----+---+--+---+---+---+---+--+--------------------------+

|            |     |   |  |   |   |.  |   |  |                          |

|------------+-----+---+--+---+---+---+---+--+--------------------------+

|            |     |   |  |   |   |.  |   |  |                          |

\------------------------------------------------------------------------

                                                      продолжение таблицы

------------------------------------------------------------------------\

17. Дата посещения |Код медицинской услуги (посещения, МЭС)(3)|   УКЛ   |

-------------------+------------------------------------------+---------|

                   |                                          |         |

-------------------+------------------------------------------+---------|

                   |                                          |         |

-------------------+------------------------------------------+---------|

                   |                                          |         |

-------------------+------------------------------------------+---------|

                   |                                          |         |

-------------------+------------------------------------------+---------|

                   |                                          |         |

-------------------+------------------------------------------+---------|

                   |                                          |         |

-------------------+------------------------------------------+---------|

                   |                                          |         |

------------------------------------------------------------------------|

                                                                        |

                                                                        |

------------------------------------------------------------------------|

                                                                        |

------------------------------------------------------------------------|

                                                                        |

------------------------------------------------------------------------|

                                                                        |

------------------------------------------------------------------------|

 жизни установленное (+); 2 - диагноз установлен в предыдущем году или  |

                                                                        |

------------------------------------------------------------------------|

                                                                        |

------------------------------------------------------------------------|

  4 - смерть;  5 - прочее (отказ)                                       |

------------------------------------------------------------------------|

  2.1. - в т.ч. автодорожная;  3 - сельскохозяйственная;  4 - прочие    |

портная,  8.1. - в т.ч. автодорожная;  9 - школьная;  10 - спортивная;  |

                                                                        |

------------------------------------------------------------------------|

                                                                        |

------------------------------------------------------------------------|

впервые в жизни установленное (+); 2 - диагноз установлен в предыдущем  |

                                                                        |

------------------------------------------------------------------------|

                                                                        |

------------------------------------------------------------------------|

  4 - смерть;  5 - прочее (отказ)                                       |

------------------------------------------------------------------------|

                                                                        |

------------------------------------------------------------------------|

впервые в жизни установленное (+); 2 - диагноз установлен в предыдущем  |

                                                                        |

------------------------------------------------------------------------|

                                                                        |

------------------------------------------------------------------------|

  4 - смерть;  5 - прочее (отказ)                                       |

------------------------------------------------------------------------|

                                                                        |

------------------------------------------------------------------------|

новленное (+); 2 - диагноз установлен в предыдущем году или ранее (-)   |

------------------------------------------------------------------------|

  |; 2 - продлен;  3 - закрыт |  |  |  |  |  |  |  |                    |

------------------------------------------------------------------------|

 аборт;  5 - отпуск по берем. и родам;  6 - санаторно-курортн. лечение  |

------------------------------------------------------------------------|

(возраст лица, получившего лист в/н)                                    |

------------------------------------------------------------------------|

                                                                        |

------------------------------------------------------------------------|

Дата выписки |Серия| N |Код забол-я по МКБ-10|дата постановки на учет(4)|

-------------+-----+---+---------------------+--------------------------|

             |     |   |  |   |   |.  |   |  |                          |

-------------+-----+---+--+---+---+---+---+--+--------------------------|

             |     |   |  |   |   |.  |   |  |                          |

-------------+-----+---+--+---+---+---+---+--+--------------------------|

             |     |   |  |   |   |.  |   |  |                          |

-------------+-----+---+--+---+---+---+---+--+--------------------------|

             |     |   |  |   |   |.  |   |  |                          |

------------------------------------------------------------------------/

     Подпись специалиста ______________________

3) при оплате по посещению проставляется код посещения

4) заполняется при формировании базы данных, далее только на вновь взятых на учет