Приложение. Подписной лист

Приложение
к Закону Республики Башкортостан
"О референдуме Республики Башкортостан"

Подписной лист

     Инициативная   группа   граждан,   зарегистрированная    Центральной

избирательной комиссией Республики Башкортостан

_________________________________________________________________________

  (дата регистрации и номер регистрационного удостоверения, специальный

                счет референдума N____. Тираж ____ экз.)

     Мы,   нижеподписавшиеся,    поддерживаем    инициативу    проведения

референдума Республики Башкортостан с  формулировкой  вопроса  (вопросов)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет на день голосования - дополнительно день и месяц рождения)	Адрес места житель- ства	Серия и номер паспорта или документа, за- меняющего пас- порт гражданина	Дата внесе- ния подписи	Подпись
1.
2.
3.

     Подписной лист удостоверяю:_________________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество, адрес места

_________________________________________________________________________

      жительства, дата рождения, серия, номер, дата выдачи паспорта

_________________________________________________________________________

   или заменяющего его документа лица, собирающего подписи, с указанием

               наименования или кода выдавшего его органа)

                      Подпись и дата ее внесения ________________________

Уполномоченный представитель инициативной группы ________________________

                                                 (фамилия, имя, отчество)

                      Подпись и дата ее внесения ________________________