Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1

к Положению о порядке предоставления мер

социальной поддержки по оплате жилого помещения

и коммунальных услуг специалистам государственных

и муниципальных учреждений, проживающим

и работающим в сельских населенных пунктах

и рабочих поселках

                                           ______________________________

                                                (Ф.И.О. руководителя)

                                           ______________________________

                                              (наименование учреждения)

                                           от __________________________,

                                                   (Ф.И.О. заявителя)

                                           проживающего по адресу:

                                           ______________________________

Заявление

Прошу предоставить денежную компенсацию на оплату жилого помещения и коммунальных услуг в соответствии с Законом Республики Башкортостан "О мерах социальной поддержки специалистов, проживающих и работающих в сельской местности и рабочих поселках".

Подтверждаю, что не получаю мер социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг в соответствии с другими нормативными правовыми актами, в том числе субсидию на оплату жилого помещения и коммунальных услуг.

О необходимости ежемесячного представления в учреждение документов, содержащих сведения о суммах платежей за жилое помещение и коммунальные услуги за предыдущий месяц, а также о представлении в течение 10 календарных дней документов, подтверждающих наступление событий, которые влекут за собой уменьшение размера денежной компенсации либо прекращение права на ее получение, уведомлен.

Примечание: для пенсионеров в определенных случаях дополнить заявление следующим текстом:

Причитающуюся мне сумму денежной компенсации прошу выплачивать Путем (выбрать один из двух способов):

     перечисления на банковский счет (вклад до востребования) в

_________________________________________________________________________

   (наименование кредитной организации, отделение (филиал) и его номер)

на лицевой счет N _________________________________________

     выплаты (доставки) через подразделение федеральной почтовой связи

_________________________________________________________________________

                  (номер подразделения и наименование)

__________________                                _______________________

 (дата обращения)                                   (подпись заявителя)

Оборотная сторона заявления
(заполняется администрацией учреждения)

Заявление и документы (копии документов) приняты в количестве ___ штук, в том числе:

копия паспорта или иного документа, удостоверяющего личность заявителя;

документ, содержащий сведения о лицах, зарегистрированных совместно с заявителем по месту его постоянного жительства (справка о составе семьи);

копия трудовой книжки;

копия пенсионного удостоверения (для пенсионеров);

документы, содержащие сведения о платежах за жилое помещение и коммунальные услуги, начисленных за последний перед подачей заявления месяц;

справка из органа социальной защиты населения (при необходимости - другого ведомства), подтверждающая, что заявитель не пользуется мерами социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг в соответствии с иными нормативными правовыми актами:

от __ ____________ 200_ г. N ____________;

от __ ____________ 200_ г. N ____________;

     от __ ____________ 200_ г. N ____________;

справка из администрации муниципального района (городского округа) или управомоченного им муниципального учреждения, подтверждающая, что заявителю не предоставляется субсидия на оплату жилого помещения и коммунальных услуг;

документ, содержащий сведения о получении (неполучении) денежной компенсации по месту прежней работы в государственном или муниципальном учреждении (в случае изменения специалистом места работы за период с 1 января 2005 года).

В случае обращения за денежной компенсацией законного представителя специалиста:

копия паспорта законного представителя специалиста и справка об опеке (попечительстве).

_________________________________________________________________________

 (должность ответственного работника - члена комиссии по предоставлению

             мер социальной поддержки, принявшего документы)

____________________  /________________________________/  _______________

     (подпись)              (расшифровка подписи)              (дата)

Решение: Предоставить денежную компенсацию (отказать в предоставлении денежной компенсации) на оплату жилья и коммунальных услуг, приобретение топлива и транспортных услуг по его доставке при отсутствии центрального отопления (вычеркнуть лишнее).

Основание: протокол заседания Комиссии от "__" ________ 200_ года N _______

Уведомление
(выдается заявителю после рассмотрения заявления и прилагаемых
документов и принятия решения)

Принято решение о предоставлении денежной компенсации (отказано в предоставлении денежной компенсации) на оплату жилья и коммунальных услуг, приобретение топлива и транспортных услуг по его доставке при отсутствии центрального отопления (вычеркнуть лишнее).

Основание для отказа:* _____________________________________________

Протокол от "__" ____________ 200_ г. N ____________

Председатель Комиссии _____________  /____________________/  ____________

                        (подпись)    (расшифровка подписи)      (дата)