Приложение. Подписной лист

Приложение
к Закону Республики Башкортостан
"О местном референдуме
в Республике Башкортостан"

     Местный   референдум   муниципального   образования   в   Республике

Башкортостан

_________________________________________________________________________

  (наименование муниципального образования, где проводится сбор подписей

       участников местного референдума) "__" ___________ ____ года

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативную группу, выступившую

с инициативой проведения местного референдума с вопросом (вопросами):

"_______________________________________________________________________"

и зарегистрированную ____________________________________________________

                        (наименование органа, выдавшего регистрационное

                                        свидетельство)

     Регистрационное свидетельство N____, выданное "__" ___________

Подписной лист

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет на день голосования - дополнительно день и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия, номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1.
2.
3.

     Подписной лист удостоверяю:

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, дата рождения,

_________________________________________________________________________

     серия, номер, дата выдачи паспорта или заменяющего его документа

                        лица, собирающего подписи,

_________________________________________________________________________

         с указанием наименования или кода выдавшего его органа)

_________________________________________________________________________

                       (подпись и дата ее внесения)

     Уполномоченный представитель инициативной группы:

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, дата рождения, серия,

_________________________________________________________________________

        номер, дата выдачи паспорта или заменяющего его документа

_________________________________________________________________________

     уполномоченного представителя инициативной группы по проведению

                          местного референдума,

_________________________________________________________________________

         с указанием наименования или кода выдавшего его органа)

_________________________________________________________________________

                       (подпись и дата ее внесения)