Приложение N 5. Заявление о сохранении (не)жилого помещения в переустроенном и(или) перепланированном состоянии

Приложение N 5
к Положению о порядке рассмотрения,
проектирования и согласования
на Межведомственной комиссии по вопросам
внешнего оформления городских территорий
документации, связанной с благоустройством
и внешним оформлением города, переустройством
и перепланировкой (реконструкцией),
переустройством помещений, переводом их
из состава жилого в нежилой фонд и из состава
нежилого в жилой фонд

      Председателю Межведомственной комиссии

      по вопросам внешнего оформления городских

      территорий

      От ________________________________________________________________

          (Ф.И.О., д/юр. лица - должность)

      ______________________________________________

      ______________________________________________

      ______________________________________________

      (адрес, паспорт, тел., д/юр. лица - реквизиты)

                                 Заявление

         о сохранении (не)жилого помещения в переустроенном и(или)

                         перепланированном состоянии

      от ________________________________________________________________

     (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник помещения,

_________________________________________________________________________

     либо собственники помещения, находящегося в общей собственности двух

и

_________________________________________________________________________

__________________ более лиц, в случае, если  ни  один  из  собственников

либо иных лиц не

_________________________________________________________________________

     уполномочен в установленном порядке представлять их интересы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению. Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы

юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

      Место нахождения (не)жилого помещения:

_________________________________________________________________________

_________  (указывается  полный  адрес:  субъект  Российской   Федерации,

муниципальное

_________________________________________________________________________

_____________________

      образование, поселение, улица, дом, корпус,

_________________________________________________________________________

      строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

      Собственник(и) (не)жилого помещения:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      Прошу разрешить сохранить _________________________________________

                                 (в переустроенном, перепланированном,

_________________________________________________________________________

________________

     переустроенном  и  перепланированном  состоянии  -  нужное  указать)

(не)жилое  помещение,  занимаемое  на  основании  (права   собственности,

договора найма, договора аренды - нужное указать)

_________________________________________________________________________

________________.

      К заявлению прилагаются следующие документы:

      1) ________________________________________________________________

________________

      указываются вид и реквизиты правоустанавливающего документа на

_________________________________________________________________________

_________________

      переустроенное и (или)  перепланированное  (не)жилое   помещение (с

отметкой:

_________________________________________________________________________

      на ________ листах;

      подлинник или нотариально заверенная копия)

      2) технический паспорт переустроенного и  (или)  перепланированного

(не)жилого помещения на ___________ листах;

      3) иные документы: ________________________________________________

                          (доверенности, выписки из уставов и др.)

      Подписи лиц, подавших заявление<*>:

      "__" ________ 200_ г.      ____________  ____________________

            (дата)                 (подпись    (расшифровка подписи

                                  заявителя)       заявителя)

      "__" ________ 200_ г.      ____________  ____________________

            (дата)                 (подпись    (расшифровка подписи

                                  заявителя)       заявителя)

      "__" ________ 200_ г.      ____________  ____________________

            (дата)                 (подпись    (расшифровка подписи

                                  заявителя)       заявителя)

      "__" ________ 200_ г.      ____________  ____________________

            (дата)                 (подпись    (расшифровка подписи

                                  заявителя)       заявителя)

      "__" ________ 200_ г.      ____________  ____________________

            (дата)                 (подпись    (расшифровка подписи

                                  заявителя)       заявителя)

      (следующие  позиции  заполняются   должностным   лицом,   принявшим

заявление)

      Документы представлены на приеме "__" ________ 200_ г.

      Входящий номер регистрации заявления _________

      Выдана расписка в получении документов "__" _________ 200_ г.

      N______________

      Расписку получил "__" _________ 200_ г.

_________________________________________________________________________

                                                      (подпись заявителя)

_____________________________________________________

      должность,

_____________________________________________________

___________________

      Ф.И.О. должностного лица, принявшего                _______________

      заявление)                                             (подпись)