Приложение N 4. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Приложение N 4
к Положению о порядке рассмотрения,
проектирования и согласования
на Межведомственной комиссии по вопросам
внешнего оформления городских территорий
документации, связанной с благоустройством
и внешним оформлением города, переустройством
и перепланировкой (реконструкцией),
переустройством помещений, переводом их
из состава жилого в нежилой фонд и из состава
нежилого в жилой фонд

      В Администрацию городского округа город Уфа Республики Башкортостан

      От ________________________________________________________________

                (Ф.И.О., д/юр. лица - должность)

_________________________________________________________________________

              адрес, паспорт, тел., д/юр. лица - реквизиты)

_________________________________________________________________________

                                 Заявление

           о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

      от ________________________________________________________________

     (указывается наниматель, либо  арендатор,  либо  собственник  жилого

помещения,

_________________________________________________________________________

________________ либо собственники жилого помещения, находящегося в общей

собственности двух и ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

     более лиц, в случае, если ни один из собственников либо иных лиц не

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      уполномочен в установленном порядке представлять их интересы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.

Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

     Место нахождения жилого помещения: _________________________________

                                       (указывается полный адрес: субъект

_________________________________________________________________________

    Российской Федерации, муниципальное образование, поселение, улица,

_________________________________________________________________________

        дом, корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

      Собственник(и) жилого помещения:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу разрешить ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________  (переустройство,  перепланировку,   переустройство   и

перепланировку - нужное указать)

      жилого помещения, занимаемого на основании

_________________________________________________________________________

                      (права собственности, договора

________________________________________________________________________,

                 найма, договора аренды - нужное указать)

     согласно    прилагаемому    проекту     (проектной     документации)

переустройства и (или) перепланировки жилого помещения.

     Срок производства ремонтно-строительных работ с "__"  ________  200_

г. по "__" ________ 200_ г.

     Режим производства ремонтно-строительных работ с ____ до ____  часов

в ______________ дни.

     Обязуюсь:

     осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом

     (проектной документацией);

     обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных

работ

     должностных  лиц  органа  местного   самоуправления   муниципального

образования либо

     уполномоченного им органа для проверки хода работ;

     осуществить  работы  в   установленные   сроки   и   с   соблюдением

согласованного

     режима проведения работ.

     Согласие  на  переустройство  и  (или)  перепланировку  получено  от

совместно

     проживающих  совершеннолетних   членов   семьи   нанимателя   жилого

помещения по

     договору социального найма от "__" ________ г. N________:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись<*>	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

     ---------------

     <*> Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего

     документы. В ином случае  представляется  оформленное  в  письменном

виде согласие

     члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом

в

     графе 5.

      К заявлению прилагаются следующие документы:

      1) ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указываются  вид  и   реквизиты   правоустанавливающего   документа   на

переустраиваемое и (или)

_____________________________________________________ на ________ листах;

      перепланируемое жилое помещение (с отметкой:

      подлинник или нотариально заверенная копия)

      2)  проект  (проектная   документация)   переустройства   и   (или)

перепланировки

      жилого помещения на _________ листах;

      3) технический паспорт переустраиваемого  и (или)  перепланируемого

жилого

      помещения на ___________ листах;

      4) заключение органа по охране памятников  архитектуры,   истории и

культуры о

      допустимости  проведения  переустройства  и  (или)   перепланировки

жилого помещения

      (представляется в случаях, если такое жилое помещение  или   дом, в

котором оно

      находится, является памятником архитектуры, истории  или  культуры)

на ________

      листах;

      5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов

семьи

      нанимателя  на  переустройство  и   (или)     перепланировку жилого

помещения, на

      _____________ листах (при необходимости);

      6) иные документы:

_________________________________________________________________________

      (доверенности, выписки из уставов и др.)

      Подписи лиц, подавших заявление <*>:

      "__" ________ 200_ г.      ____________  ____________________

            (дата)                 (подпись    (расшифровка подписи

                                  заявителя)       заявителя)

      "__" ________ 200_ г.      ____________  ____________________

            (дата)                 (подпись    (расшифровка подписи

                                  заявителя)       заявителя)

      "__" ________ 200_ г.      ____________  ____________________

            (дата)                 (подпись    (расшифровка подписи

                                  заявителя)       заявителя)

      "__" ________ 200_ г.      ____________  ____________________

            (дата)                 (подпись    (расшифровка подписи

                                  заявителя)       заявителя)

      "__" ________ 200_ г.      ____________  ____________________

            (дата)                 (подпись    (расшифровка подписи

                                  заявителя)       заявителя)

----------------

<*> При пользовании жилым помещением на основании договора социального

найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве

стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды -

арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности -

собственником (собственниками).

_________________________________________________________________________

____________ (следующие позиции заполняются должностным лицом,  принявшим

заявление)

      Документы представлены на приеме "__" _________ 200_ г.

      Входящий номер регистрации заявления ___________

      Выдана расписка в получении

      документов                         "__" _________ 200_ г.

                                               N ______________

      Расписку получил "__" __________ 200_ г.

                                         ______________________

                                           (подпись заявителя)

_______________________________________________

     должность,

_______________________________________________

Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)

                                             ________________

                                                (подпись)