Приложение N 1. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к приказу Министерства

сельского хозяйства

Республики Башкортостан

от 1 июля 2013 г. N 189

                                         Министерство сельского хозяйства

                                                  Республики Башкортостан

                              Заявление

_________________________________________________________________________

(Наименование сельскохозяйственного товаропроизводителя, муниципального

                      района (городского округа)

_________________________________________________________________________

     просит  предоставить в 2013 году субсидию на возмещение части затрат

сельскохозяйственных  товаропроизводителей  на уплату страховых премий по

договорам  сельскохозяйственного  страхования  в  области растениеводства

(по     договорам    сельскохозяйственного    страхования    в    области

животноводства) и перечислить ее на расчетный счет страховой организации

     по  заключенному  договору  страхования  N  ___ от "__" ____________

20__ года

Наименование страховой организации, соответствующее наименованию открытого расчетного счета
Расчетный счет страховой организации
Наименование банка
Корреспондирующий счет банка
БИК банка
ИНН/КПП страховой организации
ОКАТО страховой организации
Почтовый адрес страховой организации
Почтовый адрес сельскохозяйственного товаропроизводителя
Адрес электронной почты сельскохозяйственного товаропроизводителя
Телефон (факс) сельскохозяйственного товаропроизводителя

     Подтверждаю, что в отношении________________________________________

                 (Наименование сельскохозяйственного товаропроизводителя)

не принято решение суда об открытии конкурсного производства и___________

                 (Наименование сельскохозяйственного товаропроизводителя)

не находится в стадии ликвидации.

Руководитель	_________________	________________________
	(Подпись)	(Расшифровка подписи)
Главный бухгалтер	__________________	________________________
	(Подпись)	(Расшифровка подписи)
М.П.	"___" ______________ 20___ года
		Вх. N ____________ "___" _______________ 20__ года