Приложение. Анкета

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение

к Положению о порядке

проведения конкурса на замещение

должности главы Администрации

муниципального района Ишимбайский

район Республики Башкортостан

Место для

фотографии

4 x 6 см

                                  Анкета                                 

    1. Фамилия, имя, отчество ___________________________________________

_________________________________________________________________________

    2. Число, месяц, год рождения _______________________________________

    3. Место рождения ___________________________________________________

    4. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине)

_________________________________________________________________________

    5. Образование, когда и  какие  учебные  заведения  окончили,  номера

дипломов.

    Специальность по диплому. Квалификация по диплому ___________________

_________________________________________________________________________

    6. Ученая степень (наименование, номер и дата выдачи диплома) _______

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    7. Сведения о наличии (отсутствии) судимости или наказаний

    8. Состояние в браке

    9. Отношения родства и свойства

Степень родства и свойства (родители, супруг (супруга), дети, братья, сестры, а также родители, дети, братья и сестры супругов)	Фамилия, имя, отчество	Место работы
1	2	3

    10. Паспорт: серия _____ N ________ Дата выдачи "__" _____________ г.

    Выдан _______________________________________________________________

                  наименование органа, выдавшего паспорт

    11. Трудовая деятельность:

N	Дата приема- увольнения	Наименование организации	Должность
	1	2	3

    12. Специальные звания (квалификационный разряд, классный чин, разряд

и т.п.)

Дата присвоения	Специальные звания (квалификационный разряд, классный чин, разряд и т.п.)
1	2

    13.    Сведения    об    аттестации,    квалификационном     экзамене

государственного (муниципального) служащего

Дата аттестации, квалификационного экзамена	Решение комиссии	Документ (протокол)
		номер	дата
1	2	3	4

    14. Сведения о повышении квалификации

Дата		Вид повышения квалификации	Наименование образовательного учреждения, место его нахождения	Документ (удостоверение, свидетельство)
Начало обучения	Окончание обучения			Наименование	Серия, номер	дата
1	2	3	4	5	6	7

    15. Сведения о профессиональной переподготовке

Дата		Специальность (направление)	Документ (диплом, свидетельство)
Начало переподготовки	Окончание переподготовки		наименование	номер	Дата
1	2	3	5	6	7

    16.    Государственные    награды,  почетные  звания,   ведомственные

награды, поощрения организации, работодателя

Наименование награды, почетного звания, поощрения	Документ
	наименование	номер	дата
1	2	3	4

    17. Дополнительные сведения _________________________________________

    18. Адрес регистрации места жительства ______________________________

_________________________________________________________________________

    Контактный номер телефона ____________________________________

    Дата заполнения анкеты "___" ______________ 20__ г.

    Кандидат ____________________

               (личная подпись)

<*> Сведения в п.п. 6, 8, 12 - 17 указываются по желанию.