Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Республики Башкортостан от 19 апреля 2012 г. N 1071-Д "О совершенствовании мероприятий по профилактике и ранней диагностике онкологических заболеваний полости рта"
- Приложение N 3. Контрольная карта диспансерного наблюдения предраковых заболеваний полости рта и губы (факультативные и облигатные формы)
Приложение N 3. Контрольная карта диспансерного наблюдения предраковых заболеваний полости рта и губы (факультативные и облигатные формы)
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение N 3
к приказу Министерства
здравоохранения
Республики Башкортостан
от 19 апреля 2012 г. N 1071-Д
Контрольная карта
диспансерного наблюдения предраковых заболеваний полости
рта и губы (факультативные и облигатные формы)
|
Фамилия врача _____________________________ |
|
N медицинской карты амбулаторного больного (история развития ребенка) ________________________________ _____________________________________________ |
||
|
Дата взятия на учет _________________________ Дата снятия с учета __________________________ |
|
Заболевание, по поводу которого взят под диспансерное наблюдение _____________________________________ |
||
|
Причина снятия _____________________________ __________________________________________ |
|
Диагноз установлен впервые в жизни _____________________________________________ |
||
|
Заболевание выявлено при обращении на лечение, или профосмотре (подчеркнуть) |
|
дата |
||
|
|
|
|
||
|
1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________________________________ | ||||
|
2. Пол: М |
3. Дата рождения ________________ |
4. Адрес ________________________________________ |
||
|
|
Ж |
|
|
|
|
5. Место работы (учебы) ________________________________________________________________________ | ||||
|
6. Профессия (должность) _______________________________________________________________________ | ||||
|
7. Контроль посещений __________________________________________________________________________ Факультативные 1 раз в квартал, облигатные 1 раз в месяц | ||||
|
Назначено Явиться |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Явился |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Назначено Явиться |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Явился |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Назначено Явиться |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Явился |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Оборотная сторона карты
Записи об изменении диагноза, сопутствующих заболеваниях, осложнениях
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Лечебно-профилактические мероприятия (госпитализация, санаторно-курортное
лечение, перевод на инвалидность
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
|
Дата |
Мероприятия |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Подпись врача ____________________________________