Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение N 3
к приказу Министерства
здравоохранения
Республики Башкортостан
от 19 апреля 2012 г. N 1071-Д
Контрольная карта
диспансерного наблюдения предраковых заболеваний полости
рта и губы (факультативные и облигатные формы)
Фамилия врача _____________________________ |
|
N медицинской карты амбулаторного больного (история развития ребенка) ________________________________ _____________________________________________ |
||
Дата взятия на учет _________________________ Дата снятия с учета __________________________ |
|
Заболевание, по поводу которого взят под диспансерное наблюдение _____________________________________ |
||
Причина снятия _____________________________ __________________________________________ |
|
Диагноз установлен впервые в жизни _____________________________________________ |
||
Заболевание выявлено при обращении на лечение, или профосмотре (подчеркнуть) |
|
дата |
||
|
|
|
||
1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________________________________ | ||||
2. Пол: М |
3. Дата рождения ________________ |
4. Адрес ________________________________________ |
||
|
Ж |
|
|
|
5. Место работы (учебы) ________________________________________________________________________ | ||||
6. Профессия (должность) _______________________________________________________________________ | ||||
7. Контроль посещений __________________________________________________________________________ Факультативные 1 раз в квартал, облигатные 1 раз в месяц |
Назначено Явиться |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Явился |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Назначено Явиться |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Явился |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Назначено Явиться |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Явился |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Оборотная сторона карты
Записи об изменении диагноза, сопутствующих заболеваниях, осложнениях
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Лечебно-профилактические мероприятия (госпитализация, санаторно-курортное
лечение, перевод на инвалидность
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Дата |
Мероприятия |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Подпись врача ____________________________________
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.