Приложение N 4. Сертификат об обследовании на антитела к вирусу иммунодефицита человека (ВИЧ) (Certificate of test on antibodies to HIV)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 4

к приказу Министерства

здравоохранения

Республики Башкортостан

от 29 августа 2013 г. N 2570-Д

                               Сертификат

    об обследовании на антитела к вирусу иммунодефицита человека (ВИЧ)

                Certificate of test on antibodies to HIV

 N _____________                            Дата _____________________

       Я, ____________________________________ настоящим подтверждаю, что

              (Фамилия, имя, отчество врача)

I, __________________________________________________ hereby certify that

                    (Name of doctor)

_________________________________________________________________________

                    (Фамилия, имя, отчество пациента)

_________________________________________________________________________

                           (Name of patient)

(Паспорт/Passport) ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

(Дата рождения) (Date of birth) _________________________________________

Страна постоянного или преимущественного проживания _____________________

(Country of permanent living or staying) ________________________________

_________________________________________________________________________

  Сведения о планируемом периоде пребывания в Российской Федерации

_________________________________________________________________________

   Information about period of staving in Russian Federation

_________________________________________________________________________

Наименование, серия,  срок  годности  диагностикума,  с  помощью которого

прово