Приложение N 7. Отчет о проведении процедур медицинского освидетельствования о состоянии здоровья иностранных граждан или лиц без гражданства при оформлении им разрешения на временное проживание или вида на жительство, или разрешения на работу в Республике Башкортостан

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 7

к приказу Министерства

здравоохранения

Республики Башкортостан

от 29 августа 2013 г. N 2570-Д

                               Отчет 

        за __________________ месяц 20____ года

     о  проведении  процедур медицинского освидетельствования о состоянии

здоровья  иностранных  граждан  или лиц без гражданства при оформлении им

разрешения    на   временное  проживание  или  вида  на  жительство,  или

           разрешения на работу в Республике Башкортостан

Наименование медицинской организации ____________________________________

ГАРАНТ:

Начало таблицы. См. окончание

N п/п	Фамилия, имя, отчество (полностью на русском и английском языках)	Пол	День, месяц, год рождения	Паспортные данные (N, серия, кем, когда выдан, страна)	Откуда прибыл (гражданство)	Адрес регистрации	Место проживания в РФ	Обследование на ВИЧ (серия, номер, дата выдачи сертификата)
1	2		3	4	5	6	7	8

ГАРАНТ:

Окончание таблицы. См. начало

N п/п	Заключение дерматовенеролога		Заключение фтизиатра		Заключение психиатра-нарколога		N, дата выдачи Акта медицинского освидетельствования	Заключение	Примечание
	Дата выдачи, МО*, ФИО врача	Результат	Дата выдачи, МО, ФИО врача	Результат	Дата выдачи, МО, ФИО врача	Результат
1	9	10	11	12	13	14	15	16	17

 Главный врач   ________________ (___________________________)

                    Подпись                 Ф.И.О.

   * МО - наименование медицинской организации

(срок предоставления информации в ГБУЗ РБ МИАЦ - 10 число каждого месяца)