Приложение N 8. Форма "Сведения о выявленных заболеваниях, представляющих опасность для окружающих, в том числе заболеваний, вызванных вирусом иммунодефицита человека, у въехавших в Российскую Федерацию иностранных граждан и лиц без гражданства"

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 8

к приказу Министерства

здравоохранения

Республики Башкортостан

от 29 августа 2013 г. N 2570-Д

                                Форма  

"Сведения о выявленных заболеваниях, представляющих опасность

для    окружающих,    в    том    числе  заболеваний,  вызванных  вирусом

иммунодефицита  человека,  у въехавших в Российскую Федерацию иностранных

                   граждан и лиц без гражданства"

          Выявлено на "___" ____________________ ________ г.

(срок предоставления информации в ГБУЗ РБ МИАЦ - 10 число каждого месяца)

Наименование заболевания	Всего обследовано	Всего освидетельствовано	Выявлено случаев (абс.)	Из них
				Госпитализировано (абс.)	Сообщено в Минздрав РБ	Заполнено экстренное извещение
1	2	3	4	5	6	7
Наркомания	/	/	/	/	/	/
Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекция)	/	/	/	/	/	/
Лепра (Болезнь Гансена)	/	/	/	/	/	/
Туберкулез	/	/	/	/	/	/
Инфекции, передающиеся преимущественно половым путем (сифилис, хламидийная гранулема (венерическая), шанкроид)	/	/	/	/	/	/
Указать другие инфекционные заболевания по нозологиям в случае выявления	/	/	/	/	/	/
Всего освидетельствовано

 Главный врач   ________________ ____________________________

                    Подпись          расшифровка подписи

     М.П.

     Примечания:  1.  В  числителе  указывается  количество с нарастающим

итогом, в знаменателе - количество за отчетный месяц

     1.  В  графе  3  "Всего  освидетельствовано"  указываются  граждане,

завершающие медицинское освидетельствование в подведомственном учреждении