Приложение N 6. Отчет о выдаче сертификатов об обследовании на антитела к вирусу иммунодефицита человека иностранных граждан и лиц без гражданства при оформлении им разрешения на временное проживание или вида на жительство, или разрешения на работу в Республике Башкортостан

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 6

к приказу Министерства

здравоохранения

Республики Башкортостан

от 29 августа 2013 г. N 2570-Д

                             Отчет 

                за ________________ месяц 20___ года

  о  выдаче  сертификатов  об  обследовании  на  антитела  к  вирусу

иммунодефицита  человека  иностранных  граждан  и лиц без гражданства при

оформлении  им разрешения на временное проживание или вида на жительство,

или разрешения на работу в Республике Башкортостан (далее - Сертификат)

                     Наименование медицинской организации

_________________________________________________________________________

             (срок предоставления информации в ГБУЗ РЦПБ

            со СПИДом и ИЗ - 10 число каждого месяца)

N п/п	Фамилия, имя, отчество (полностью на русском и английском языках)	Гражданство	Пол	День, месяц, год рождения	Адрес проживания в Российской Федерации	Адрес регистрации	Паспортные данные (N, серия, кем, когда выдан)	Дата исследования крови на наличие антител к ВИЧ, серия диагностикума	Серия, N, дата выдачи Сертификата	Фамилия, имя, отчество врача, выдавшего Сертификат (полностью)
1	2	3	4	5	6		7	8	9	10

 Главный врач   ________________ (___________________________)

                    Подпись                 Ф.И.О.