Приложение N 4. Протокол заседания Комиссии Министерства здравоохранения Республики Башкортостан по отбору пациентов для проведения процедуры экстракорпорального оплодотворения за счет средств обязательного медицинского страхования или за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета в рамках оказания высокотехнологичной медицинской помощи

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 4

к приказу Министерства

здравоохранения

Республики Башкортостан

от 15 июля 2013 г. N 1855-Д

                                                                Утверждаю

                                                              Заместитель

                                                 министра здравоохранения

                                                  Республики Башкортостан

                                               __________________________

                                             "__" ______________ 20__ год

                              Протокол N ___________

          заседания Комиссии Министерства здравоохранения 

     Республики Башкортостан по отбору пациентов для проведения

    процедуры экстракорпорального оплодотворения за счет средств 

    обязательного медицинского страхования или за счет бюджетных 

        ассигнований федерального бюджета в рамках оказания 

                   высокотехнологичной медицинской помощи

Комиссия в составе:

Председатель:

Сопредседатель комиссии:

Члены комиссии:

Комиссия рассмотрела представленные материалы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(ФИО, год рождения, номер полиса ОМС, адрес регистрации)

Решение Комиссии:

1. Включить в лист ожидания ЭКО за счет средств ОМС, ____________________

_________________________________________________________________________

присвоен шифр пациента __________________________________________________

2. Направить для проведения процедуры ЭКО за счет федерального бюджета в

рамках ВМП ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Обоснованный отказ ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

 Председатель:         ___________________

 Сопредседатель:       ___________________

 Секретарь:            ___________________

 Члены комиссии:       ___________________

                       ___________________

                       ___________________

                       ___________________