Приложение N 7. Выписка из медицинской документации для включения в лист ожидания пациента, которому возможно проведение процедуры экстракорпорального оплодотворения за счет средств обязательного медицинского страхования

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 7

к приказу Министерства

здравоохранения

Республики Башкортостан

от 15 июля 2013 г. N 1855-Д

                                  Выписка 

              из медицинской документации для включения

 в лист ожидания пациента, которому возможно проведение процедуры

               экстракорпорального оплодотворения за счет 

              средств обязательного медицинского страхования

Наименования медицинской организации РБ,  выдавшей  направление,   адрес,

телефон, факс, адрес электронной почты __________________________________

_________________________________________________________________________

Дата "__" _________________ 20___ г.

1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Дата рождения ________________________________________________________

3. Паспорт серия ___________________________ N __________________________

4. Полис ОМС номер ______________________________________________________

(16-ти значный)

5. Фамилия, имя, отчество мужа (партнера) _______________________________

_________________________________________________________________________

6. Полис ОМС номер ______________________________________________________

(16-ти значный)

7. Адрес ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

8. Телефон ______________________________________________________________

9. Профессия, должность _________________________________________________

_________________________________________________________________________

10. Под наблюдением лечебно-профилактического учреждения с "__" __ 20_ г.

11. Данные анамнеза:

Бесплодие (форма, вид, длительность) ____________________________________

_________________________________________________________________________

Аллергологический анамнез: не отягощен __________________________________

Гемотрансфузий: да ______________________________________________________

Наследственный анамнез: не отягощен

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сифилис, туберкулез, гепатиты: отрицает _________________________________

Перенесенные болезни: отрицает __________________________________________

_________________________________________________________________________

Перенесенные женские заболевания до начала половой жизни: нет

_________________________________________________________________________

Перенесенные женские заболевания при половой жизни: нет

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Менструальная функция: менархе с ____ лет, по ____ дней, через __________

дней, регулярные ________________________________________________________

Половая функция: с _______ лет

Предохраняет ли себя от беременности: нет, метод

контрацепции ____________________________________________________________

Репродуктивная функция: Аборт самопроизвольный - _____, аборт медицинский

 - ______, Роды - _____

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Гинекологические заболевания и перенесенные операции:

Год	Диагноз, операция, показания	Объем операции

Попытка ЭКО и ПЭ

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

12. Данные обследования:

12.1. ИППП

Инфекция	Дата анализа
	ИФА	РПГА	Реакция микрометод Вассермана
Сифилис
HBsAg
Анти-HCV
Антитела к ВИЧ1, 2

12.2. Группа крови __________ резус фактор ________ дата ________________

12.3. Клинический анализ крови, дата _____________________________

Показатель	Значение	Норма, единицы измерения
Гемоглобин		120-140 г/л
Эритроциты		3,9-4,7 * 1012/л
Цветной показатель		0,85-1,05
Гематокрит		36-42%
Ретикулоциты
Тромбоциты		180-320 * 1012/л
СОЭ		до 15
Лейкоциты		4,0-9,0 * 1012/л
Базофилы		0-1%
Эозинофилы		0,5-5%
Миелоциты
Метамиелоциты
Палочкоядерные		1-6%
Сегментоядерные		47-72%
Лимфоциты		19-37%
Моноциты		3-11%

12.4. Общий анализ мочи __________________________ дата _________________

12.5. Биохимический анализ крови, дата _____________________________

Показатель	Значение	Норма, единицы измерения
Глюкоза
Общий белок
Общий билирубин
Креатинин
Холестерин
Мочевина
ACT
АЛТ

12.6. Коагулограмма, дата ____________________________

Показатель	Значение	Норма, единицы измерения
Протромбиновый индекс		80-100%
Протромбин по Квику
АЧТВ
Фибриноген
Тромбиновое время
Антитромбин III
РФМК
Д-димеры
Агрегация тромбоцитов

12.7. Гормональное обследование, дата _________________________ результат

 (2-5 день м/ц, 22 день м/ц)

Показатель	Значение	Норма, единицы измерения
ФСГ
ЛГ
Е2
Пролактин
Тестостерон
ТТГ
Т4 св.
Прогестерон

12.8. ПЦР анализ на ЗППП, дата ________________________

Инфекция	Результат
ЦМВИ
Chlamydia trachomatis
ВПГ 1 и 2 типа

12.9. Бак. исследование отделяемого  цервикального канала с  определением

АБ чувствительности на уреаплазмы, микоплазмы 7-10 день м\ц. ____________

дата ____________________________

12.10. Кровь на Ig М, Ig G, индекс авидности к краснух __________________

12.11. Мазок на флору ________________________ дата _____________________

	U	C
Лейкоциты
Пл. эпителий
Гонококки нейс.
Трихомонады
Флора

12.12. Кольпоскопия ______________________ день цикла, дата _____________

Мазок на онкоцитологию _____________________________ дата _______________

12.13. УЗИ органов малого таза - на 7 день

цикла ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

12.14. ЭКГ _________________________________________ дата _______________

12.15. ФОГК ________________________________________ дата _______________

12.16. Консультация терапевта ______________________ дата _______________

12.17. УЗИ молочных желез __________________________ дата _______________

12.18. Консультация маммолога ______________________ дата _______________

12.19. Маммография (женщинам старше 35 лет) ________ дата _______________

12.20. Консультация эндокринолога __________________ дата _______________

12.21. Заключение психиатра ________________________ дата _______________

12.22. Заключение нарколога ________________________ дата _______________

12.23. Диагноз: (код диагноза по МКБ-Х) _________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

подтвержденное абсолютное трубное и трубно-перитонеальное бесплодие

(по     данным       проведенных    оперативных     вмешательств     или

                   гистеросальпингографии)

13. Муж (партнер)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                (Ф.И.О., дата рождения, N полиса ОМС)

13.1. ИППП

Инфекция	Дата анализа
	ИФА	РПГА	Реакция микрометод Вассермана
Сифилис
HBsAg
Анти-HCV Антитела к ВИЧ 1, 2

13.2. Спермограмма

Спермограмма дата анализа:
Параметры		Норма ВОЗ		Параметры		Норма ВОЗ
Воздержание		3-7 дней		Кол-во сперматозоидов в 1 мл		>15 млн/мл
Время разжижения		15-60 мин		Кол-во сперматозоид. в эякуляте		>39 млн/мл
Объем эякулята		2-6 мл		Поступательное движение (а)		> 32%
Вязкость		N до 2 см		Медленнопоступательное движение (в)
Цвет		Серо-молоч.		"а+в"		более 32%
РН		7,2-8,0		Непоступательное движение		2%
Агглютинация		Нет		Неподвижных		< 50%
Спермоцитограмма
Сперматозоиды с нормальной морфологией (Норма ВОЗ > 30%)				Сперматозоиды с патологической морфологией

13.3. Показатель MAP теста (IgG) ___________________ дата _______________

13.4. Диагноз: (код диагноза по МКБ-Х) __________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 Лечащий врач            ____________________________ _____________________

                                   (ФИО)                     (подпись)

 Зав.            женской ____________________________ _____________________

 консультацией                       (ФИО)                   (подпись)

 Главный врач МО         ____________________________ _____________________)

                                     (ФИО)

 Место печати

(круглая печать МО)