Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Республики Башкортостан от 15 июля 2013 г. N 1855-Д "О порядке работы Комиссии Министерства здравоохранения Республики Башкортостан по отбору пациентов для проведения процедуры экстракорпорального оплодотворения" (с изменениями и дополнениями) (утратил силу)
- Приложение N 8. Направление Комиссии Министерства здравоохранения Республики Башкортостан по отбору пациентов для проведения процедуры экстракорпорального оплодотворения за счет средств обязательного медицинского страхования или за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета в рамках оказания высокотехнологичной медицинской помощи для проведения процедуры экстракорпорального оплодотворения за счет средств обязательного медицинского страхования
Приложение N 8. Направление Комиссии Министерства здравоохранения Республики Башкортостан по отбору пациентов для проведения процедуры экстракорпорального оплодотворения за счет средств обязательного медицинского страхования или за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета в рамках оказания высокотехнологичной медицинской помощи для проведения процедуры экстракорпорального оплодотворения за счет средств обязательного медицинского страхования
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение N 8
к приказу Министерства
здравоохранения
Республики Башкортостан
от 15 июля 2013 г. N 1855-Д
Направление
Комиссии Министерства здравоохранения Республики Башкортостан
по отбору пациентов для проведения процедуры экстракорпорального
оплодотворения за счет средств обязательного медицинского страхования
или за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета
в рамках оказания высокотехнологичной медицинской помощи
для проведения процедуры экстракорпорального оплодотворения
за счет средств обязательного медицинского страхования
N ________________________________ от "____" __________________ 20____ г.
|
______________________________________________________________________________________ (ФИО пациента, направляемого для проведения ЭКО за счет средств ОМС) | |||||
|
___________________________ (шифр пациента) |
____________________________ (дата рождения) |
___________________________ (возраст пациента) |
|||
|
______________________________________________________________________________________ (документ, удостоверяющий личность (серия, номер, выдан) | |||||
|
___________________________________________ (полис ОМС) |
__________________________________________ (СНИЛС) |
||||
|
______________________________________________________________________________________ (адрес регистрации/места жительства) | |||||
|
______________________________________________________________________________________ (код диагноза по МКБ) | |||||
|
______________________________________________________________________________________ (наименование медицинской организации для проведения ЭКО) | |||||
|
_____________________Министерство здравоохранения Республики Башкортостан____________________ (наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения, выдавшего направление) __________Республика Башкортостан, г. Уфа, ул. Тукаева. д. 23, 8 (347) 251-01-76, rpcufa@yandex.ru________ | |||||
|
| |||||
|
_______________________________________ (ФИО должностного лица) |
М.П. |
_____________________________________ (должность) |
|||