Приложение N 8. Направление Комиссии Министерства здравоохранения Республики Башкортостан по отбору пациентов для проведения процедуры экстракорпорального оплодотворения за счет средств обязательного медицинского страхования или за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета в рамках оказания высокотехнологичной медицинской помощи для проведения процедуры экстракорпорального оплодотворения за счет средств обязательного медицинского страхования

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 8

к приказу Министерства

здравоохранения

Республики Башкортостан

от 15 июля 2013 г. N 1855-Д

                           Направление 

  Комиссии Министерства здравоохранения Республики Башкортостан

 по отбору пациентов для проведения процедуры экстракорпорального

 оплодотворения за счет средств обязательного медицинского страхования

  или за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета 

  в рамках оказания высокотехнологичной медицинской помощи 

  для проведения процедуры экстракорпорального оплодотворения 

   за счет средств обязательного медицинского страхования

N ________________________________ от "____" __________________ 20____ г.

______________________________________________________________________________________ (ФИО пациента, направляемого для проведения ЭКО за счет средств ОМС)
___________________________ (шифр пациента)	____________________________ (дата рождения)				___________________________ (возраст пациента)
______________________________________________________________________________________ (документ, удостоверяющий личность (серия, номер, выдан)
___________________________________________ (полис ОМС)			__________________________________________ (СНИЛС)
______________________________________________________________________________________ (адрес регистрации/места жительства)
_________________________________________________________________