Приложение N 9. Сведения о медицинской организации, оказавшей процедуру экстракорпорального оплодотворения по направлению Комиссии Министерства здравоохранения Республики Башкортостан по отбору пациентов для проведения процедуры экстракорпорального оплодотворения за счет средств обязательного медицинского страхования

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 9

к приказу Министерства

здравоохранения

Республики Башкортостан

от 15 июля 2013 г. N 1855-Д

                                Сведения 

           о медицинской организации, оказавшей процедуру

          экстракорпорального оплодотворения по направлению

 Комиссии Министерства здравоохранения Республики Башкортостан

 по отбору пациентов для проведения процедуры экстракорпорального

оплодотворения за счет средств обязательного медицинского страхования

N _________________________________ от "___" __________________ 20____ г.

 ____________________________________________________________________________

          (наименование медицинской организации для проведения ЭКО)

 _________________ ___________________ __________________ ___________________

 (шифр пациента)     (дата рождения)   (возраст пациента)  (номер полиса ОМС)

 _____________________________________ ______________________________________

        (период проведения ЭКО)           (результат проведенного лечения)

 ________________________________         ___________________________________

                                        М.П.

    (руководитель медицинской                            (ФИО)

           организации)