Приложение N 3. Направление в ГУЗ Республиканский перинатальный центр (на обследование на тандемном масс-спектрометре на наследственные болезни обмена веществ)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3

к приказу Министерства

здравоохранения

Республики Башкортостан

от 24 ноября 2010 г. N 2507-Д

450052, г. Уфа, ул. М. Гафури, д. 74  кабинет N 51, тел. (3472) 250-78-16

контактное лицо врач-лаборант           Тимофеева Екатерина Александровна

                                Направление 

в ГУЗ Республиканский перинатальный центр (на обследование на тандемном

    масс-спектрометре на наследственные болезни обмена веществ)

ФИО пациента ____________________________________________________________

Дата рождения ________________________ Национальность ___________________

Вес (при рождении) ____________ Рост (при рождении) ___________ Пол _____

ФИО (матери) __________________ Возраст матери (при рождении ребенка) ___

Место жительства ________________________________________________________

Контактный телефон родителей ____________________________________________

Предполагаемый диагноз __________________________________________________

Дата забора крови _______________________________________________________

Кем и откуда направлен __________________________________________________

Телефон лечащего врача __________________________________________________

 _____________________________________________________________________

         Дата              Подпись врача,           Печать врача

                             расшифровка