Приложение N 4. Форма "Заявление на оказание медицинской помощи в ПЭТ-центре"

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 4

к Порядку организации оказания

специализированной радиохирургической

помощи (Кибер-нож) и радионуклидного

исследования позитронно-эмиссионная

томография - компьютерная томография

в центре позитронно-эмиссионной томографии

гражданам Российской Федерации,

проживающим в Республике Башкортостан

                                 Форма 

      "Заявление на оказание медицинской помощи в ПЭТ-центре"

                                                    Председателю Комиссии

                                             Министерства здравоохранения

                                                  Республики Башкортостан

                                         по отбору и направлению граждан,

                                   проживающих в Республике Башкортостан,

                                          для оказания специализированой#

                                    радиохирургической помощи (Кибер-нож)

                                           и радионуклидного исследования

                                      позитронно-эмиссионная томография -

                                         компьютерная томография (ПЭТ-КТ)

                               в центре позитронно-эмиссионной томографии

                                                                   Ф.И.О.

                                _________________________________________

                                ________________________________________,

                                                   проживающего по адресу

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                               Заявление

     Прошу  Вас  рассмотреть  мои  документы  для направления на оказание

специализированой#       радиохирургической    помощи    (Кибер-нож)    и

радионуклидного    исследования    позитронно-эмиссионная   томография  -

компьютерная    томография    (ПЭТ-КТ)  в  центре  позитронно-эмиссионной

томографии (далее - ПЭТ-центр).

     Проинформирован,   что  в  случае  отказа  от  поездки  в  ПЭТ-центр

обязуюсь      оповестить    Министерство    здравоохранения    Республики

Башкортостан.  Повторное  направление  документов  будет  организовано  в

установленном законодательством порядке.

     Проинформирован,  что  основанием  для  госпитализации в медицинскую

организацию,   оказывающую  специализированую# радиохирургическую  помощь

(Кибер-нож)    и    радионуклидное   исследование  позитронно-эмиссионную

томографию  -  компьютерную  томографию  (ПЭТ-КТ)  в ПЭТ-центре, является

решение Комиссии ПЭТ-центра.

      Дата                                                Подпись