Приложение N 5. Форма "Заявление о согласии на обработку персональных данных"

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 5

к Порядку организации оказания

специализированной радиохирургической

помощи (Кибер-нож) и радионуклидного

исследования позитронно-эмиссионная

томография - компьютерная томография

в центре позитронно-эмиссионной томографии

гражданам Российской Федерации,

проживающим в Республике Башкортостан

                             Форма 

   "Заявление о согласии на обработку персональных данных"

Я, _____________________________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) даю согласие Министерству здравоохранения Республики Башкортостан на обработку и использование данных, содержащихся в настоящем заявлении, с целью организации оказания медицинской помощи в ПЭТ-центре.

1. Дата рождения:

_______________________________ (число, месяц, год)

2. Пол:

________________________________________ (женский, мужской - указать нужное)

3. Документ, удостоверяющий личность:

__________________________________ (наименование)

______________________________ (номер и серия)

________________________________________________________________________________________________ (кем и когда выдан)

4. Адрес регистрации по месту жительства:

______________Республика Башкортостан___________________

_______________________________________________, (муниципальный район, городской округ)

_______________________________________________ (населенный пункт)

_______________________________________________, (улица)

_______________________________________________ (дом, корпус, строение, квартира)

5. Адрес фактического проживания:

_____________________________________________________________ (муниципальный район, городской округ, населенный пункт)

_______________________________________________, (улица)

_______________________________________________ (дом, корпус, строение, квартира)

6.: _____________________________________________________________________________________________ (Контактные телефоны: домашний, мобильные)

7.: _____________________________________________

(Наименование страховой медицинской организации)

(серия и номер полиса страхового медицинского обязательного страхования граждан пациента (при наличии))

8.:

-

-

-

9.: _____________________________________________

(Страховой номер индивидуального лицевого счета в Пенсионном фонде РФ (СНИЛС) (при наличии))

(Социальный статус, сведения о наличии группы инвалидности)

     Примечание:  пункты  с  10  по  14  заполняются  в  том случае, если

заявление    заполняет    законный  представитель  гражданина  Российской

Федерации.

Сведения о родителе (законном представителе):	10.: __________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество)
	11. Дата рождения:		___________________________________________________ (число, месяц, год)
12. Адрес места жительства:	______________________________________________________________________
	(муниципальный район, городской округ, населенный пункт)
__________________________________________, (улица)				_______________________________________________ (дом, корпус, строение, квартира)
13. Документ, удостоверяющий личность:		_______________________________ (наименование)			___________________________________ (номер и серия)
________________________________________________________________________________________________ (кем и когда выдан)
14. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя:				_______________________________________________
________________________________________________________________________________________________ (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

     а)  в  случае  отказа  от  поездки в ПЭТ-центр обязуюсь известить об

этом  Министерство  здравоохранения  Республики  Башкортостан.  Повторное

направление  документов  в  ПЭТ-центр  будет организовано в порядке общей

очередности после предоставления медицинских документов;

     б)   по  окончании  лечения  в  ПЭТ-центре  в  случае  необходимости

повторной    госпитализации    обязуюсь    своевременно   предоставить  в

Министерство  здравоохранения  Республики  Башкортостан  копию  выписного

эпикриза  из  ПЭТ-центра или заключение комиссии ПЭТ-центра с указанием о

необходимости  повторной  госпитализации,  а  также  выписку  из  истории

болезни  с  клиническими и лабораторно-инструментальными данными по месту

наблюдения/лечения на состояние, близкое к дате очередной госпитализации;

     Срок действия Заявления - один год с даты подписания.

     Подпись    пациента   _______________________  Данные,  указанные  в

заявлении, соответствуют представленным документам.

     Заявление и документы пациента зарегистрированы

Дата приема и подпись специалиста

_________________________________________________________________________