Приложение N 1. Форма "Выписка из медицинской документации"

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Порядку организации оказания

специализированной радиохирургической

помощи (Кибер-нож) и радионуклидного

исследования позитронно-эмиссионная

томография - компьютерная томография

в центре позитронно-эмиссионной томографии

гражданам Российской Федерации,

проживающим в Республике Башкортостан

                             Форма 

              "Выписка из медицинской документации"

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Республики Башкортостан Адрес, телефон Отделение

Выписка из медицинской документации

Пациент

Ф.И.О.

возраст

Адрес

Находился

c

по

Диагноз при поступлении:

Т N М, МКБ-Х

Жалобы:

Анамнез заболевания:

Объективный статус при поступлении:

Данные лабораторных методов обследования

OAK:

Дата при поступлении:

Дата при выписке:

ОАМ:

Дата при поступлении:

Дата при выписке:

WBC, *109/л

Цвет

RBC, *1012/л

Прозрачность

HGB, г/л

Уд. вес

HCT, %

Белок

PLT, *109/л

Лейк.

СОЭ, мм/ч

Эпителий

Эритроциты

БХ:

Дата при поступлении:

Дата при выписке:

Коагулограмма:

Дата при поступлении:

Дата при выписке:

TP, г/л

Протромбиновое время по Квику, %

ALB, г/л

MHO

TBIL, мк моль/л

АПТВ, сек

ALT, ед.

Фибриноген А, г/л

AST, ед.

РФМК, мг %

GLUC ммоль/л

Этаноловая проба

CREAT ммоль/л

Гр. крови

Rh

Дата:

UREA ммоль/л

HbsAg

Дата:

CHOL ммоль/л

RW

Дата:

Na+, ммоль/л

Анти-ВГС

Дата:

К+,ммоль /л

ВИЧ

Дата:

Онкомаркеры

Дата:

Данные проведенных инструментальных методов обследования:

Rn ОГК Дата:

КТ Дата:

ФЭГС Дата:

ЭКГ Дата:

УЗИ Дата:

ФБС Дата:

МРТ Дата:

МР-ангиография Дата:

Консультации:

Операция:

Дата:

Лечение:

Гистология:

N

Дата:

ИГХ исследования:

N

Дата:

Основной диагноз при выписке:

Т N М, МКБ-Х

Сопутствующий диагноз:

Осложнения:

Решение ВК медицинских организаций:

Направить на Врачебную комиссию лечебно-профилактических медицинских организаций Республики Башкортостан, уполномоченных на предоставление медицинской документации пациентов на Комиссию Министерства здравоохранения Республики Башкортостан по отбору и направлению граждан Российской Федерации, проживающих в Республике Башкортостан, для оказания специализированной радиохирургической помощи (Кибер-нож) и радионуклидного исследования позитронно-эмиссионная томография - компьютерная томография в Центре позитронно-эмиссионной томографии (далее - ПЭТ-центр) для решения вопроса об оказании медицинской помощи в ПЭТ-центре

Лист нетрудоспособности

с

по

а) продолжает болеть б) к труду с

Явка в Комиссию

Лечащий врач

______________________________

_____________________________________

(подпись)

(Ф.И.О)

Зав. отделением

______________________________

_____________________________________

(подпись)

(Ф.И.О)