Приложение N 2. Форма "Протокол заседания Комиссии Министерства здравоохранения Республики Башкортостан по отбору и направлению граждан Российской Федерации, проживающих в Республике Башкортостан, для оказания специализированной радиохирургической помощи (Кибер-нож) и радионуклидного исследования позитронно-эмиссионной томографии - компьютерной томографии (ПЭТ-КТ) в центре позитронно-эмиссионной томографии" (на основании приказа Минздрава РБ от 20.12.2013 г. N 3804-Д)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к Порядку организации оказания

специализированной радиохирургической

помощи (Кибер-нож) и радионуклидного

исследования позитронно-эмиссионная

томография - компьютерная томография

в центре позитронно-эмиссионной томографии

гражданам Российской Федерации,

проживающим в Республике Башкортостан

                                Форма

     "Протокол заседания Комиссии Министерства здравоохранения 

     Республики Башкортостан по отбору и направлению граждан 

    Российской Федерации, проживающих в Республике Башкортостан,

 для оказания специализированой# радиохирургической помощи (Кибер-нож) 

и радионуклидного исследования позитронно-эмиссионной томографии - 

компьютерной томографии (ПЭТ-КТ) в центре позитронно-эмиссионной 

томографии" (на основании приказа Минздрава РБ от 20.12.2013 г. N 3804-Д)

N _______________________ "___" ____________________ 20__ г.
ФИО _____________________________________________________________________, __________________ г.р. ________________________________________________________________________________________________
Домашний адрес				Республика Башкортостан	район ______________________________
				наименование населенного пункта	____________________________________
				улица _________________________	дом _____ корпус_______ квартира _____
Клинический
диагноз
						Код по МКБ-Х:
Инвалидность: есть (группа ______), нет, с детства (подчеркнуть)
Рассмотрены:
			личное заявление гражданина (законного представителя);
			выписка из медицинской документации больного;
			копия документа, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации, с данными о месте его проживания и пребывания;
			свидетельство обязательного пенсионного страхования одного из родителей или законного представителя (для детей);
			заключение Врачебной комиссии, уполномоченной МО.

                            Заключение

Показано направление на   лечение с   целью   оказания специализированной

медицинской помощи по профилю ____________________________ вид помощи ___

_______________________________ в ПЭТ-центр

Не показано оказание специализированной медицинской помощи  в  ПЭТ-центре

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 Председатель комиссии   ________________________________________________

                         ________________________________________________

                         ________________________________________________

 Члены комиссии          ________________________________________________

                         ________________________________________________

 Секретарь:              ________________________________________________

                         ________________________________________________