Приложение N 2

Приложение N 2

к изменениям, вносимым в административный регламент

Министерства труда и социальной защиты населения

Республики Башкортостан по предоставлению государственной

услуги "Организация отдыха и оздоровления детей,

находящихся в трудной жизненной ситуации"

"Приложение N 2

к административному регламенту

Министерства труда и социальной защиты населения

Республики Башкортостан по предоставлению

государственной услуги "Организация отдыха

и оздоровления детей, находящихся в трудной

жизненной ситуации"

                                    Руководителю филиала (отдела филиала)

                                    Государственного казенного учреждения

                               Республиканский центр социальной поддержки

                                             населения по району (городу)

                                 ________________________________________

                               (в) ______________________________________

                                                        (районе (городе))

                                от _____________________________________,

                               проживающего(ей) по адресу: ______________

                                 ________________________________________

                                 _______________________________________,

                               контактный тел. __________________________

                                 Заявление

     Прошу включить в список   на   получение    бесплатной   путевки(ок)

организацию отдыха и оздоровления для ребенка (детей), находящегося(ихся)

в трудной жизненной ситуации:

N п/п	Ф.И.О. ребенка	Дата рождения	Категория ребенка
1.
_

     Прилагаемые документы:

     1. ______________________________________

     2. ______________________________________

     3. ______________________________________

     4. ______________________________________

     5. ______________________________________

     6. ______________________________________

     7. ______________________________________

     8. ______________________________________

     9. ______________________________________

     Обязуюсь, в случае отказа от получения бесплатной путевки  (путевок)

для ребенка (детей), предоставить отказ в письменной форме.

 Дата                                                подпись заявителя

-------------------------------------------------------------------------

                                 линия отреза

                                  Расписка

                           (выдается заявителю)

     Заявление N ________________________________________________________

                            (регистрационный номер заявления)

и другие документы

гр. _____________________________________________________________________

принял в количестве _____________________________________________________

штук.

Принял "__" _____________________ 20__ года. Подпись специалиста ________

___________________________

(расшифровка подписи)

     Контактные телефоны:

-------------------------------------------------------------------------".