Приложение N 3. Экстренное извещение

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3

к приказу Министерства

здравоохранения

Республики Башкортостан

от 20 мая 2014 г. N 1404-Д

             Экстренное извещение на случай смерти ребенка

                      в возрастеот 0 до 17 лет

     (передается в ГБУЗ РДКБ, эл. адрес: rdkb-ufa@mail.ru), в случае

      ранней неонатальной смертности - также передается в ГБУЗ РПЦ

                    (эл. адрес: rpcufa@yandex.ru)

     1.    Медицинская    организация,  передавшая  экстренное  извещение

_________________________________________________________________________

     2. Ф.И.О. ребенка (матери) _________________________________________

     3. Дата рождения, время рождения ___________________________________

_________________________________________________________________________

     4. Масса при рождении ______________________________________________

___________________________________________________ (для детей до 1 года)

     5. Срок гестации на момент родов (для детей до 1 года)______________

_________________________________________________________________________

     6.  По  признаку доношенности: доношенный, недоношенный (подчеркнуть

для детей до 1 года)

     7. Место рождения __________________________________________________

     8. Дата смерти, время смерти _______________________________________

     9. Возраст ребенка на момент смерти ________________________________

     10.    Период    смерти    (ранняя    неонатальная,    неонатальная,

постнеонатальная)

     11.  Место  смерти ________________________________________ (роддом,

стационар,    на   дому,  республиканское,  федеральное  учреждение,  др.

уточнить).

     12.  В  случае  смерти  ребенка  в  стационаре (конкретно отделение)

________________________________________________________________ указать:

     Дату ________________, время ______________ поступления в отделение,

где произошла смерть;

     Дату ________________, время ______________ смерти

     13. Место регистрации ______________________________________________

(по прописке матери)

     Место фактического проживания ______________________________________

     14.  Наименование  медицинской  организации, наблюдавшей беременную,

ребенка _________________________________________________________________

     15.        Причина      смерти    (предварительный,    окончательный

патологоанатомический,    (судебно-медицинский  диагноз    (подчеркнуть),

указать  шифр  МКБ  по  свидетельству  о  смерти,  перинатальной  смерти)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     16.     Наименование    учреждения    (отделения),    производившего

патологоанатомическое (судебно-медицинское) исследование трупа

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     17.    В   случае  смерти  ребенка  от  травм,  отравлений,  указать

обстоятельства, при которых они произошли (подчеркнуть):

     транспортная     травма;    ожог    (кроме    пожара);    осложнения

терапевтических    и  хирургических  вмешательств;  травма  в  результате

падения;  утопления, смерть в результате пожара; суицид; убийство; другие

травмы  (электротравма,  переохлаждение,  перегревание и др.); отравления

средствами,    медикаментами   и  биологическими  веществами;  отравления

веществами немедикаментозного назначения.

     Дата передачи информации: __________________________________________

     ФИО, должность передавшего информацию, тел. ________________________

_________________________________________________________________________