Приложение N 5. Карта экспертной оценки медицинской организацией случая мертворождения

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 5

к приказу Министерства

здравоохранения

Республики Башкортостан

от 20 мая 2014 г. N 1404-Д

            Карта экспертной оценки медицинской организацией

                          случая мертворождения

     1. Медицинская организация _________________________________________

     2. Фамилия, имя, отчество женщины __________________________________

     3. Место регистрации _______________________________________________

(по прописке)

     Место фактического проживания ______________________________________

     4. Место родов: а) роддом; б) стационар ____________________________

                         (подчеркнуть)                (указать)

     в) на дому; г) другие места

     5. Диагноз клинический: 1) основное заболевание ____________________

                                                          (указать)

_________________________________________________________________________

     6. Осложнения ______________________________________________________

     7. Сопутствующие заболевания _______________________________________

     8. Диагноз патологоанатомический (с указанием кода МКБ-10)

_________________________________________________________________________

     а) Мертворождение по времени (антенатально, интранатально)

     9. Информация о семье:

     полная ___________________________ неполная ________________________

            (кто из родителей, указать)             (есть мать и отец)

     10. Бытовые условия семьи: хорошие, удовлетворительные,

неудовлетворительные

     11. Характер    семьи     (социально     благополучная,    социально

неблагополучная, указать факторы социального неблагополучия)

     12. Число  членов  семьи  _______________________,  в  т.  ч.  детей

_________________________________________________________________________

     (вместе с умершим)

     13.    Сколько    детей    в    семье    умерло    до  этого  случая

_________________________________________________________________________

     причины ____________________________________________________________

     14. Хронические и наследственные заболевания матери ________________

_________________________________________________________________________

     15. Хронические и наследственные заболевания отца __________________

_________________________________________________________________________

                           Акушерский анамнез

     16. Предыдущие беременности закончились:

     Медицинским абортом

     Мертворождением

     Выкидышем

     Рождением живого ребенка

     17. Порядковый номер настоящей беременности ___________________

     18. Родов ___________________

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

     18.    Взятие    на    учет  в  женской  консультации:  до  12  нед.

__________________  12  -  22  нед.  ___________________  более  22  нед.

_________________ не наблюд. _____________________.

     20.  Консультации в республиканских учреждениях (сроки и заключения,

в т. ч. пренатального консилиума)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     21. Ультразвуковой скрининг беременности: проводился, нет.

        Срок беременности Результат УЗ-скрининга Место проведения

     22. Осложнения данной беременности: ранний токсикоз, гестоз

     23. Обострение хронических заболеваний _____________________________

      (срок, какие (указываются обострения хронических заболеваний

   женщины, если они имели место во время данной беременности. При этом

           указываются сроки беременности и сами заболевания)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

              Экстренное извещение на случай мертворождения

           (передается в ГБУЗ РПЦ, эл. адрес rpcufa@yandex.ru)

     1. Медицинская    организация,   передавшая   экстренное   извещение

_________________________________________________________________________

     2. Ф.И.О. женщины __________________________________________________

     3. Дата, время родов _______________________________________________

     4. Масса плода при рождении ________________________________________

     5. Срок гестации на момент родов ___________________________________

     6. По признаку доношенности: доношенный, недоношенный (подчеркнуть)

     7. Место родов _____________________________________________________

                    (роддом, стационар, на дому, республиканское,

                        федеральное учреждение, др. уточнить).

     8. Место регистрации

____________________________________________________ (по прописке матери)

     Место фактического  проживания

_________________________________________________________________________

     9. Наименование медицинской организации, наблюдавшей беременную,

_________________________________________________________________________

     10. Причина    мертворождения     (предварительный,    окончательный

патологоанатомический,    (судебно-медицинский    диагноз  (подчеркнуть),

указать шифр МКБ по свидетельству о смерти, перинатальной смерти)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     11.  Наименование     учреждения     (отделения),     производившего

патологоанатомическое (судебно-медицинское) исследование трупа

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата передачи информации: _______________________________

ФИО, должность передавшего информацию, тел. _____________________________

_________________________________________________________________________