Приложение N 3

Приложение N 3

к изменениям, вносимым в административный

регламент Министерства труда и социальной

защиты населения Республики Башкортостан

по предоставлению государственной услуги

"Предоставление пособия имеющим детей

семьям студентов государственных учреждений

среднего и высшего профессионального

образования, а также аспирантов государственных

учреждений высшего профессионального

образования и научных организаций,

расположенных на территории

Республики Башкортостан"

                            Директору филиала (начальнику отдела филиала)

                                     ГКУ Республиканский центр социальной

                                                      поддержки населения

                              по ________________________________________

                                                        (району (городу))

                              в _________________________________________

                                                        (районе (городе))

                              от ________________________________________

                               (Ф.И.О. родителя, законного представителя)

                              __________________________________________,

                             проживающей(его) по адресу: ________________

                               __________________________________________

                             контактный тел. ____________________________

                                  Заявление

  члена семьи заявителя, обработка персональных данных которого необходима

  для решения вопроса о предоставлении специального социального пособия, о

                согласии на обработку персональных данных

     Я, _________________________________________________________________

                               (Ф.И.О. полностью)

паспорт: серия _______________ номер _______________________ дата выдачи:

"___" _________________ 20__ г.

кем выдан _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

член семьи заявителя ____________________________________________________

                 (Ф.И.О. заявителя на получение мер социальной поддержки)

согласен(на) на обработку моих персональных данных ГКУ РЦСПН по(в) ______

________________________________________________________________________,

                       (району(е), городу(е))

     Минтрудом    РБ,    подразделениями    федеральной  почтовой  связи,

кредитными  организациями, а также иными органами и организациями с целью

оказания мер социальной поддержки в следующем объеме:

     1. Фамилия, имя, отчество.

     2. Дата рождения.

     3. Адрес места жительства.

     4.  Серия,  номер  и  дата  выдачи  паспорта, наименование выдавшего

паспорт органа (иного документа, удостоверяющего личность).

     5.    Реквизиты  документа,  дающего  право  на  предоставление  мер

социальной поддержки.

     6.    Информация    о   назначенных  и  выплаченных  суммах  пособий

(компенсаций).

     7. Семейное положение.

     8. Сведения о доходах.

     9.  Номер  почтового  отделения  или  номер  счета  по вкладу (счета

банковской карты).

     10. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС).

     11. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН).

     12.  Иные  сведения,  имеющиеся  в  документах, находящихся в личном

(учетном) деле.

     Обработка    персональных    данных    включает    в    себя:  сбор,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование,  распространение  (в  том  числе передачу), обезличивание,

блокирование,   уничтожение  и  любые  другие  действия  с  персональными

данными  в электронном и бумажном виде с учетом соблюдения законов и иных

нормативных правовых актов.

     Я    также    даю  согласие  на  проверку  достоверности  и  полноты

представленных  мною  персональных данных, в том числе с участием третьей

стороны,  и  подтверждаю,  что,  давая  такое  согласие, я действую своей

волей и в своих интересах (интересах несовершеннолетних).

     Срок  действия  моего  согласия считать с момента подписания данного

заявления на срок: бессрочно.

     Заявление    может    быть    отозвано  в  случаях,  предусмотренных

Федеральным  законом  от  27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных",

посредством  направления  мною  письменного  уведомления  в филиал (отдел

филиала) ГКУ РЦСПН

по(в) ___________________________________________________________________

                            (району(е), городу(е))

не менее чем за один месяц до момента отзыва согласия.

 "___"20__ г.     __________________/ ______________________/

                     Подпись           Расшифровка подписи

     Я, _________________________________________________________

        (Ф.И.О. заявителя на получение мер социальной поддержки)

подтверждаю подпись гражданина, давшего настоящее согласие на   обработку

персональных данных.

                       _________________/ ___________________________/

                            Подпись           Расшифровка подписи

 Принял: "__" ______________ 20__ г. ________________/ ____________/

                                         Должность         Подпись

                                        специалиста