Приложение N 2

Приложение N 2

к Изменениям, вносимым в административный

регламент Министерства труда и социальной

защиты населения Республики Башкортостан

по предоставлению государственной услуги

"Предоставление ежемесячного пособия

по уходу за ребенком-инвалидом"

                            Директору филиала (начальнику отдела филиала)

                              ГКУ РЦСПН по району (городу) ______________

                               __________________________________________

                             (в) ________________________________________

                               __________________________________________

                                                   (району(е), городу(е))

                              от ________________________________________

                              __________________________________________,

                             проживающего(ей) по адресу: ________________

                               __________________________________________

                              __________________________________________,

                             контактный тел. ____________________________

           Заявление о предоставлении государственной услуги

     Я, _________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

________________________________________________________________________________________________

Паспортные данные заявителя	Серия		Дата выдачи
	Номер		Дата рождения
	Кем выдан
СНИЛС	Номер
ИНН	Номер

     1. Прошу назначить социальную выплату

N	Наименование выплаты	Нужное отметить
1	Ежемесячное пособие по уходу за ребенком-инвалидом

     Сообщаю, что (нужное подчеркнуть):

     1. Ранее социальная выплата  назначалась   не   назначалась  (нужное

подчеркнуть)

     2. Иные виды социальных выплат получаю (не получаю)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     5. _________________________________________________________________

     6. _________________________________________________________________

     7. _________________________________________________________________

     8. _________________________________________________________________

     9. _________________________________________________________________

     10. ________________________________________________________________

     Обязуюсь об обстоятельствах (перемене места жительства, помещение на

полное государственное обеспечение, устройство на работу и др.), влекущих

изменение или прекращение выплаты  ежемесячного   пособия,   своевременно

извещать филиал (отдел филиала) ГКУ РЦСПН.

     Пособие прошу:

    а) перечислять в кредитное учреждение N _____________________________

лицевой счет N __________________________________________________________

    б) выплачивать через организацию федеральной почтовой связи _________

_________________________________________________________________________

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю, об    ответственности    за

представление ложной информации и недостоверных (поддельных)   документов

предупрежден(а).

 "__"20__ г._________________                   _________________________

                                                 (подпись заявителя)

 Заявление  и  другие "__"   _______   20__    г.    Подпись

 документы принял                                    специалиста ________

     Зарегистрировано N ________________

-------------------------------------------------------------------------

                                 линия отреза

                                   Расписка

                             (выдается заявителю)

     Заявление N ________________________________________________________

                            (регистрационный номер заявления)

___________ и другие документы

гр. _____________________________________________________________________________________________

принял в количестве ___________________ штук.

Принял "__" _________________ 20___ года. Подпись специалиста

_________________________________

      (расшифровка подписи)

     Контактные телефоны:

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

линия отреза