Приложение N 4

Приложение N 4

к решению Совета городского

округа город Нефтекамск

Республики Башкортостан

от 25 декабря 2013 г. N 3-19/07

                  Администрация городского округа

              город Нефтекамск Республики Башкортостан

                                Паспорт 

                рекламной конструкции N ___________

Заявитель: Администрация  городского  округа город  Нефтекамск Республики

Башкортостан

Тип рекламной конструкции: отдельно стоящая _____________________________

рекламная конструкция

размер, м2 _________

Описание местоположения рекламной конструкции (адрес): __________________

_________________________________________________________________________

_______________ (номер по реестру ___________________)

Реквизиты заявителя _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Юридический адрес _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Телефон _________________________________.

Приложения к паспорту:

1. Фотомонтаж общего вида места установки объекта наружной рекламы;

2. Выкопировка из топосъемки М 1:500;

3. Заключение Государственной инспекции безопасности дорожного движения.

Паспорт выдан ___ __________________ 20__ г.

Лист согласования на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

 Управление      архитектуры и ________________  ________________________

 градостроительства городского      (подпись)

 округа    город    Нефтекамск                       (должность, фамилия,

 Республики Башкортостан                                  инициалы)

 Отдел      жизнеобеспечения и ________________  ________________________

 благоустройства администрации      (подпись)

 городского    округа    город                      (должность, фамилия,

 Нефтекамск         Республики                            инициалы)

 Башкортостан

Дополнительные согласования:

 1. ПО ИТиС ООО "Башкирэнерго" Нефтекамский район

  __________________  ___________________________________________________

      (подпись)                   (должность, фамилия, инициалы)

 2. МУП "Нефтекамскводоканал"

  __________________  ___________________________________________________

      (подпись)                  (должность, фамилия, инициалы)

 3. Филиал ОАО "Газпром газораспределение Уфа" в г. Нефтекамске

 ___________________  ___________________________________________________

      (подпись)                  (должность, фамилия, инициалы)

 4. МУП "Нефтекамское межрайонное предприятие электрических сетей"

 ___________________  ___________________________________________________

      (подпись)                   (должность, фамилия, инициалы)

 5. НМУЭС филиал фирмы "Башинформсвязь"

  __________________  ___________________________________________________

      (подпись)                    (должность, фамилия, инициалы)

 6. Нефтекамский участок связи ООО "Башнефть - Информ"

 ___________________  ___________________________________________________

      (подпись)                      (должность, фамилия, инициалы)

 7. ПО "НЭС" ООО "Башкирэнерго"

  __________________  ___________________________________________________

      (подпись)                      (должность, фамилия, инициалы)

 8. ОАО "Башинформсвязь" Бирский МУЭС Нефтекамский районный узел связи

  _________________   ___________________________________________________

      (подпись)                      (должность, фамилия, инициалы)

 9. ООО "БашРТС - Нефтекамск"

  __________________  ___________________________________________________

      (подпись)                      (должность, фамилия, инициалы)

 Глава администрации городского округа

 город Нефтекамск Республики Башкортостан

                        __________________  _____________________________

                            (подпись)           (Фамилия, инициалы)