Приложение N 8. Отчет о выдаче сертификатов об обследовании на антитела к вирусу иммунодефицита человека иностранных граждан и лиц без гражданства при оформлении им разрешения на временное проживание или вида на жительство, или разрешения на работу в Республике Башкортостан

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 8

к приказу Министерства

здравоохранения

Республики Башкортостан

от 30 апреля 2014 г. N 1276-Д

                                Отчет 

                   за _________________ месяц 20__ года

           о выдаче сертификатов об обследовании на антитела к вирусу 

       иммунодефицита человека иностранных граждан и лиц без гражданства 

         при оформлении им разрешения на временное проживание или вида 

                                на жительство, или

      разрешения на работу в Республике Башкортостан (далее - Сертификат)

Наименование медицинской организации ____________________________________

_________________________________________________________________________

 (срок предоставления информации посредством защищенных каналов связи

   или на бумажном и электронном носителе в ГБУЗ РЦПБ со СПИДом

       и ИЗ - 10 число каждого месяца г. Уфа, ул. Цюрупы, 86)

ГАРАНТ:

Нумерация в таблице приводится в соответствии с источником

N п/п	Фамилия, имя, отчество (полностью на русском и английском языках)	Гражданство	Пол	День, месяц, год рождения	Адрес проживания в Российской Федерации	Адрес регистрации	Паспортные данные (N, серия, кем, когда выдан)	Дата исследования крови на наличие антител к ВИЧ, серия диагностикума	Серия, N, дата выдачи Сертификата	Фамилия, имя, отчество врача, выдавшего Сертификат (полностью)
1	2	3	4	5	6		7	8	9	10

 Главный врач   ___________________________ (_____________________________)

                         Подпись                         Ф.И.О.