Приложение N 3. Журнал регистрации процедуры медицинского освидетельствования о состоянии здоровья иностранных граждан или лиц без гражданства при оформлении им разрешения на временное проживание или вида на жительство, или разрешения на работу в Республике Башкортостан

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3

к приказу Министерства

здравоохранения

Республики Башкортостан

от 30 апреля 2014 г. N 1276-Д

                                Журнал 

  регистрации процедуры медицинского освидетельствования о состоянии 

  здоровья иностранных граждан или лиц без гражданства при оформлении 

    им разрешения на временное проживание или вида на жительство, 

         или разрешения на работу в Республике Башкортостан

ГАРАНТ:

Нумерация в таблице приводится в соответствии с источником

Начало таблицы. См. окончание

N п/п	Фамилия, Имя, Отчество (полностью на русском и английском языках)	Пол	День, месяц, год рождения	Паспортные данные (N, серия, кем, когда выдан, страна)	Откуда прибыл (гражданство)	Адрес регистрации	Место проживания в РФ	Обследование на ВИЧ (серия, номер, дата выдачи сертификата)
1	2		3	4	5	6	7	8

ГАРАНТ:

Окончание таблицы. См. начало

N п/п	Фамилия, Имя, Отчество (полностью на русском и английском языках)	Заключение дерматовенеролога		Заключение фтизиатра		Заключение психиатра-нарколога		N, дата выдачи Акта медицинского освидетельствования	Заключение	Примечание
				Дата выдачи, МО, ФИО врача	Результат
		Дата выдачи, МО*, ФИО врача	Результат			Дата выдачи, МО, ФИО врача	Результат
1	2	9	10	11	12	13	14	15	16	17

*МО - наименование медицинской организации