Приложение N 5. Сертификат об обследовании на антитела к вирусу иммунодефицита человека (ВИЧ)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 5

к приказу Министерства

здравоохранения

Республики Башкортостан

от 30 апреля 2014 г. N 1276-Д

                             Сертификат 

об обследовании на антитела к вирусу иммунодефицита человека (ВИЧ)

            CERTIFICATE OF TEST ON AN TIBODIES TO HIV

 N __________________                              Дата _________________

     Я, ______________________________________ настоящим подтверждаю, что

            (Фамилия, имя, отчество врача)

     I, _____________________________________________ hereby certify that

                     (Name of doctor)

_________________________________________________________________________

                  (Фамилия, имя, отчество пациента)

_________________________________________________________________________

                        (Name of patient)

_________________________________________________________________________

(Паспорт/Passport) ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

(Дата рождения) (Date of birth) _________________________________________

Страна постоянного или преимущественного проживания _____________________

(Country of permanent living or staying) ________________________________

     Сведения о планируемом периоде пребывания в Российской Федерации

_________________________________________________________________________

     Information about period of staving# in Russian Federation

_________________________________________________________________________

     Наименование, серия, срок годности диагностикума, с помощью которого

                       проводилось исследование

_________________________________________________________________________

      Определение антител к ВИЧ-1 и ВИЧ-2 всех классов (IgG, IgM)

    методом иммуноферментного анализа с отрицательным результатом.

HIV-1 and НIV-2 antibody (IgG, IgM) existence is NEGATIVE.

     Дата проведенного обследования (тестирования) (Date of testing)

_________________________________________________________________________

Подпись врача (Doctors signature) _______________________________________

Подпись обследуемого (The signature of the examined person) _____________

М.П.

     Примечание: Данный  сертификат  действителен  в течение трех месяцев

со  дня  проведенного  исследования  согласно постановлению Правительства

Российской Федерации от 25.11.1995 г. N 1158