Приложение N 9. Отчет о проведении процедур медицинского освидетельствования о состоянии здоровья иностранных граждан или лиц без гражданства при оформлении им разрешения на временное проживание или вида на жительство, или разрешения на работу в Республике Башкортостан

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 9

к приказу Министерства

здравоохранения

Республики Башкортостан

от 30 апреля 2014 г. N 1276-Д

                                 Отчет 

                   за ___________________ месяц 20__ года

        о проведении процедур медицинского освидетельствования 

   о состоянии здоровья иностранных граждан или лиц без гражданства 

    при оформлении им разрешения на временное проживание или вида 

  на жительство, или разрешения на работу в Республике Башкортостан

Наименование медицинской организации ____________________________________

ГАРАНТ:

Нумерация в таблице приводится в соответствии с источником

Начало таблицы. См. окончание

N п/п	Фамилия, Имя, Отчество (полностью на русском и английском языках)	Пол	День, месяц, год рождения	Паспортные данные (N, серия, кем, когда выдан, страна)	Откуда прибыл (гражданство)	Адрес регистрации	Место проживания в РФ	Обследование на ВИЧ (серия, номер, дата выдачи сертификата)
1	2		3	4	5	6	7	8

ГАРАНТ:

Окончание таблицы. См. начало

N п/п

Фамилия, Имя, Отчество (полностью на русском и английском языках)

Заключение дерматовенеролога

Заключение фтизиатра

Заключение психиатра-нарколога

N, дата выдачи Акта медицинского освидете