Приложение N 12. Отчет о результатах медицинского освидетельствования иностранных граждан или лиц без гражданства при оформлении им разрешения на временное проживание или вида на жительство, или разрешения на работу в Республике Башкортостан

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 12

к приказу Министерства

здравоохранения

Республики Башкортостан

от 30 апреля 2014 г. N 1276-Д

                                   Отчет 

                  за _______________ месяц 20__ года

     о  результатах  медицинского освидетельствования иностранных граждан

или  лиц  без  гражданства  при  оформлении  им  разрешения  на временное

проживание  или вида на жительство, или разрешения на работу в Республике

                                Башкортостан

Наименование медицинской организации ____________________________________

	Выдано	Количество	Выявлено	Количество	На сколько больных передана информация
					ВУФМС	В специализированное МО РБ
1	Заключений врача-дерматовенеролога		Больных сифилисом, шанкроидом, хламидийной лимфогранулемой (венерической), лепрой			ГАУЗ РКВД
	Заключений врача-фтизиатра		Больных туберкулезом			ГБУЗ РКПТД
	Заключений врача-психиатра-нарколога		Иностранных граждан с признаками наркомании			ГБУЗ РНД N 1 МЗ РБ
	Сертификат об обследовании на антитела к вирусу иммунодефицита человека иностранного гражданина или лица без гражданства при оформлении разрешения на временное проживание, вида на жительство или разрешения на работу в Республике Башкортостан		Больных ВИЧ-инфекцией			ГБУЗ РЦПБ со СПИДом и ИЗ
			Больных другими инфекционными заболеваниями (указать по нозологии)
	Акт медицинского освидетельствования о состоянии здоровья иностранного гражданина или лица без гражданства при оформлении разрешения на временное проживание, вида на жительство или разрешения на работу в Республике Башкортостан

Главный врач	___________________________ (_______________________________)
	Подпись	Ф.И.О.

     (срок   предоставления  информации  посредством  защищенных  каналов

связи    или    на    бумажном    и  электронном  носителе  в  Управление

Роспотребнадзора  по  Республике  Башкортостан  -  не  позднее  28  числа

каждого месяца, г. Уфа, ул. Р. Зорге, 58)