Приложение N 2

Приложение N 2

к Изменениям, вносимым

в Административный регламент

Министерства труда

и социальной защиты населения

Республики Башкортостан

по предоставлению государственной

услуги "Предоставление ежемесячного

пособия отдельным категориям

многодетных семей"

"Приложение N 2

к Административному регламенту

Министерства труда

и социальной защиты населения

Республики Башкортостан

по предоставлению государственной

услуги "Предоставление ежемесячного

пособия отдельным категориям

многодетных семей"

                            Директору филиала (начальнику отдела филиала)

                                    государственного казенного учреждения

                                 Республиканский центр субсидий по району

                              (городу) __________________________________

                                                   (району(е), городу(е))

                               от _______________________________________

                             проживающего(ей) по адресу:  _______________

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                               контактный тел. __________________________

            Заявление о предоставлении государственной услуги

     Я,

_________________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

Паспортные данные заявителя	Серия		Дата выдачи
	Номер		Дата рождения
	Кем выдан
СНИЛС	Номер
ИНН	Номер

     1. Прошу назначить социальную выплату

N	Наименование выплаты	Нужное отметить
1	Ежемесячное пособие отдельным категориям многодетных семей
	Семьям, имеющим четырех детей
	Семьям, имеющим пять и более детей

1. Ранее социальная выплата	назначалась	не назначалась
	(нужное подчеркнуть)

     2. Иные виды социальных выплат получаю (не получаю) ________________

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     5. _________________________________________________________________

     6. _________________________________________________________________

     7. _________________________________________________________________

     8. _________________________________________________________________

     9. _________________________________________________________________

     10. ________________________________________________________________

     Обязуюсь об обстоятельствах (перемене места жительства, установлении

опекунства, усыновлении, помещении на полное государственное обеспечение,

и др.), влекущих изменение или прекращение выплаты пособия,  своевременно

извещать филиал (отдел филиала) ГКУ РЦСПН.

     Пособие прошу:

     а) перечислять в кредитное учреждение N ____________________________

лицевой счет N __________________________________________________________

     б) выплачивать через организацию федеральной почтовой связи ________

     Правильность сообщаемых сведений подтверждаю, об ответственности  за

представление ложной информации и недостоверных (поддельных)   документов

предупрежден (а).

 "____"    ___________ 20_ года                 Подпись заявителя

                                               ___________________

     Заявление и прилагаемые документы принял "____" ___________ 20_ г.

     Подпись специалиста ___________________

     Зарегистрировано N ____________________

-------------------------------------------------------------------------

                                 линия отреза

                     Расписка (выдается заявителю)

   Заявление N ___________________________________и прилагаемые документы

                 (регистрационный номер заявления)

     гр. ________________________________________________________________

принял в количестве ______________________ штук.

 Принял        "____"      Подпись заявителя _________________________

 ___________ 20_ года.

                                                      (расшифровка

                                                        подписи)

     Контактные телефоны:".