Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение N 5
к административному регламенту
Министерства труда и социальной защиты
населения Республики Башкортостан
по предоставлению государственной услуги
"Оформление и выдача удостоверений гражданам,
подвергшимся воздействию радиации"
Директору филиала (отдела филиала) государственного
казенного учреждения Республиканский центр социальной
поддержки населения по району (городу) _______________
__________________________________________________
(в) ________________________________________________
__________________________________________________
(районе (городе))
от ________________________________________________
__________________________________________________,
проживающего(ей) по адресу: ________________________
__________________________________________________
__________________________________________________,
контактный тел. ____________________________________
Заявление
Я, _________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
_________________________________________________________________________
Паспорт (иной документ, удостоверяющий личность):
Наименование документа ____________ |
Серия |
|
Дата выдачи |
|
Номер |
|
Дата рождения |
|
|
Кем выдан |
|
|||
СНИЛС |
Номер |
|
||
ИНН |
Номер |
|
Прошу установить статус гражданина, подвергшегося воздействию
радиации, и выдать удостоверение (дубликат удостоверения) следующего
образца (нужное отметить):
1 |
"Удостоверение гражданина, подвергшегося воздействию радиации вследствие аварии в 1957 году на производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча" |
2 |
Дубликат "Удостоверения гражданина, подвергшегося воздействию радиации вследствие аварии в 1957 году на производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча" |
3 |
"Удостоверение гражданина, подвергшегося воздействию радиации вследствие аварии в 1957 году на производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча" с отметкой "Посмертно" |
4 |
Дубликат "Удостоверения гражданина, подвергшегося воздействию радиации вследствие аварии в 1957 году на производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча" с отметкой "Посмертно" |
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. _________________________________________________________________
2. _________________________________________________________________
3. _________________________________________________________________
4. _________________________________________________________________
5. _________________________________________________________________
6. _________________________________________________________________
Правильность сообщаемых сведений подтверждаю, об ответственности за
представление ложной информации и недостоверных (поддельных) документов
предупрежден(а).
Даю согласие на обработку персональных данных.
Обработка персональных данных включает в себя: сбор,
систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),
использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание,
блокирование, уничтожение и любые другие действия с персональными
данными в электронном и бумажном виде с учетом соблюдения законов и иных
нормативных правовых актов.
"____" ______________________ 20___ г. Подпись заявителя ________________
Заявление и др. документы гр. ______________________________________
(Ф.И.О.)
Приняты в количестве _________ шт. "____" _______ 20___ г. N _______
Специалист _________________________/ ______________________________
(Подпись специалиста) (расшифровка)
-------------------------------------------------------------------------
Расписка
(выдается заявителю)
Заявление и др. документы гр. ______________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Приняты в количестве ________ шт. "_____" _________ 20___ г. N _____
(дата)
С порядком и сроками представления документов для выдачи
удостоверения ознакомлен (-а). Против проверки представленных мною
сведений не возражаю.
Даю согласие на обработку персональных данных.
Обработка персональных данных включает в себя: сбор,
систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),
использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание,
блокирование, уничтожение и любые другие действия с персональными
данными в электронном и бумажном виде с учетом соблюдения законов и иных
нормативных правовых актов.
Специалист _________________________/ ______________________________
(Подпись специалиста) (расшифровка)
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.