Приложение 5. Подписной лист

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 5

к Закону Республики Башкортостан

"О гражданской

законодательной инициативе

в Республике Башкортостан"

                            Подписной лист

     Мы,  нижеподписавшиеся,  поддерживаем  гражданскую   законодательную

инициативу ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество субъекта права гражданской законодательной

   инициативы / граждан, входящих в состав субъекта права гражданской

                 законодательной инициативы(1))

по направлению проекта Закона Республики Башкортостан

"______________________________________________________________________".

                   (наименование проекта Закона)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Дата заполнения	Подпись(2)

     Подписной лист удостоверяю:

 Член   инициативной группы _______________/_____________________________

                             (подпись(2))      (фамилия, имя, отчество)

Данные паспорта члена инициативной группы: ______________________________

_________________________________________________________________________

                   (серия, номер и дата выдачи, кем выдан)

Адрес места жительства и контактные телефоны члена инициативной группы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"____"____________ ____ года

     (1)  Указываются  фамилии,  имена  и отчества не более трех граждан,

входящих  в  состав субъекта права гражданской законодательной инициативы

и указанных в обращении о гражданской законодательной инициативе.

     (2)  В  соответствии  с  Федеральным  законом от 27 июля 2006 года N

152-ФЗ  "О  персональных  данных"  даю согласие на обработку, в том числе

распространение,    моих   персональных  данных,  включая  фамилию,  имя,

отчество,  пол,  гражданство,  дату  и  место  рождения,  наименование  и

реквизиты  документа,  удостоверяющего  личность,  адрес  регистрации  по

месту жительства.