Приложение N 2. Заявление на получение финансовой поддержки

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к муниципальной программе

"Развитие и поддержка малого и среднего

предпринимательства в муниципальном

районе Мелеузовский район

Республики Башкортостан

на 2014-2016 гг."

                                      Администрация муниципального района

                               Мелеузовский район Республики Башкортостан

             Заявление на получение финансовой поддержки

	Прошу предоставить финансовую поддержку в виде:
	Субсидирование субъектов малого предпринимательства на начальной стадии становления бизнеса;
	Субсидирование части лизинговых платежей;

Сведения о субъекте малого или среднего предпринимательства, организации,

            образующей инфраструктуру поддержки субъектов

                   малого и среднего предпринимательства

    Наименование   субъекта  малого  или  среднего  предпринимательства,

организации,  образующей  инфраструктуру  поддержки  субъектов  малого  и

среднего предпринимательства (далее - организация инфраструктуры)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                         (полное наименование)

дата регистрации ________________________________________________________

     Банковские реквизиты, необходимые для перечисления субсидии:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Юридический адрес

_________________________________________________________________________

     Почтовый адрес (место нахождения)

_________________________________________________________________________

     Телефон (________) __________ Факс _____________ E-mail ____________

     Учредители (ФИО с указанием доли в уставном капитале) ______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Руководитель организации (ФИО, телефон) ____________________________

     Главный бухгалтер (ФИО, телефон) ___________________________________

     Основной вид экономической деятельности (с указанием кода по ОКВЭД):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Осуществляемый вид экономической деятельности,  на развитие которого

запрашивается субсидия (с указанием кода по ОКВЭД):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Наименование показателя	Единица измерения	Значение показателя за два предшествующих года (последний отчетный период для начинающих предпринимателей)
		20___	20___
Выручка от продажи товаров, продукции, работ, услуг (без НДС)	тыс. руб.
Балансовая стоимость активов (без НДС) (остаточная стоимость основных средств и нематериальных активов)	тыс. руб.
Чистая прибыль	тыс. руб.
Объем производства товаров, работ, услуг (без НДС)	тыс. руб.
Размер уплаченных налогов	тыс. руб.
Дебиторская задолженность	тыс. руб.
Займы и кредиты	тыс. руб.
Кредиторская задолженность	тыс. руб.
Средняя численность работников	человек
Годовой фонд оплаты труда	тыс. руб.

     Сведения  об  участии  в республиканских и федеральных программах, в

реализации  государственного  и  муниципального заказов, ранее полученных

бюджетных средствах (перечислить наименования, год, сумму)

_________________________________________________________________________

     Настоящим подтверждаем, что ________________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование субъекта малого или среднего предпринимательства,

                        организации инфраструктуры)

     -  не  является  кредитной,  страховой  организацией, инвестиционным

фондом,  негосударственным пенсионным фондом, профессиональным участником

рынка ценных бумаг, ломбардом;

     - не является участником соглашений о разделе продукции;

     -  не осуществляет предпринимательскую деятельность в сфере игорного

бизнеса;

     -  не является в порядке, установленном законодательством Российской

Федерации  о  валютном  регулировании  и  валютном контроле, нерезидентом

Российской    Федерации,    за    исключением   случаев,  предусмотренных

международными договорами Российской Федерации;

     -  не  осуществляет производство и реализацию подакцизных товаров, а

также    добычу    и   реализацию  полезных  ископаемых,  за  исключением

общераспространенных полезных ископаемых;

     -  не  имеет  просроченных  платежей  в  бюджеты  и  государственные

внебюджетные фонды.

     Ознакомлен    с  требованиями  о  размещении  информации  в  Реестре

субъектов малого и среднего предпринимательства - получателей поддержки.

     К    заявке    прилагаются    документы  установленные  требованиями

Муниципальной  целевой  программы развития и поддержки субъектов малого и

среднего  предпринимательства  в  муниципальном районе Мелеузовский район

Республики Башкортостан.

     Настоящим __________________________________________________________

                  (наименование субъекта малого или среднего

                     предпринимательства, организации инфраструктуры)

гарантирует достоверность представленных сведений.

"___" ____________ 20___ года _________________/ ________________________

                            (подпись руководителя) (расшифровка подписи)

М.П.

И. о. управляющего делами

Н.Р. Рысаева