Приложение N 2. Заявление на выдачу разрешения на производство земляных работ

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к Административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Выдача разрешений на производство

земляных работ"

                                           Начальнику МКУ "Отдел жилищно-

                                    коммунального хозяйства администрации

                                      городского округа город Стерлитамак

                                                 Республики Башкортостан"

                                     ____________________________________

                                     Фамилия ____________________________

                                     Имя ________________________________

                                    Отчество ____________________________

                                    Контактный телефон __________________

                              Заявление

          на выдачу разрешения на производство земляных работ

     Прошу  выдать  разрешение на  производство земляных работ, связанных

с выполнением ___________________________________________________________

                      (ремонтных, аварийных и других видов работ)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

по адресу _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Лицами, ответственными за производство работ, назначены _________________

_________________________________________________________________________

   (наименование организации, должность, Ф.И.О., контактные телефоны

                       ответственных лиц)

Основания для производства земляных работ _______________________________

_________________________________________________________________________

Сроки проведения работ __________________________________________________

_________________________________________________________________________

По окончании проведения земляных работ __________________________________

_________________________________________________________________________

          (наименование юридического лица, Ф.И.О. гражданина,

                   индивидуального предпринимателя)

     в  срок  до "______"___________20____г. обязуюсь выполнить работы по

восстановлению   нарушенного  благоустройства  территории  с  соблюдением

соответствующи