Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение N 3
к приказу Министерства здравоохранения
Республики Башкортостан
от 2 сентября 2015 г. N 2694-Д
Врачебное консультативное заключение
1. Фамилия, имя, отчество гражданина _______________________________
2. Дата рождения: число ________ месяц _________ год _______________
3. Место регистрации: субъект Российской Федерации _________________
Город, населенный пункт _________________________________________________
улица ____________________ дом ____________________ квартира ____________
4. Место учебы, работы _____________________________________________
5. Обоснование предварительного диагноза (на основании заключения
врача-специалиста медицинской организации, участвующей в оказании
первичной медико-санитарной помощи) с описанием анамнеза, жалоб,
динамики заболевания, проводимых лечебно-профилактических мероприятий до
обращения________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
6. Клинический диагноз
Основного заболевания: код по МКБ-10 ____________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
7. Диагноз установлен на основании _________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Осложнения: _____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Сопутствующие заболевания: ______________________________________________
_________________________________________________________________________
8. План обследования
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
9. План лечения
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
10. Рекомендации и дата следующего осмотра, консультации
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Дата выдачи заключения: "____" ____________ 20__ г.
Ф.И.О. специалиста, выдавшего
заключение ______________________________________________________________
Подпись, печать врача
Заключение действительно в течение 6 месяцев со дня выдачи.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.